„Das Problem ist die Definition der PZR in der GOZ“

23. April 2013
„Das Problem ist die Definition der PZR in der GOZ“
Prof. Dr. Johannes Einwag mit klaren Statements zur PZR und zur Bewertung im IGeL-Monitor als Hilfe für die Praxis

Mit der erneuten, von den Krankenkassen angefachten Diskussion um Sinn und Nutzen der sogenannten Individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) bei den Ärzten „kocht“ aktuell auch die vom IGeL-Monitor der Krankenkassen vor Monaten abgegebene Bewertung zum Nutzen der Professionellen Zahnreinigung (PZR) mit „unklar“ für „gesunde Patienten“ in der Presse wieder hoch und verunsichert Patienten.

Prof. Dr. Johannes Einwag Zugleich bereitet die Leis­tungs­beschreibung der neu in die Gebührenordnung für Zahnärzte eingefügten Position 1040 „Professio­nelle Zahnreinigung“ in der Praxis Probleme und sorgt für Auseinandersetzungen mit Kostenerstattern bis hin zu Gerichtsverfahren wie jüngst in Düsseldorf, wo das Verwaltungsgericht Düsseldorf (Urteil vom 17. Januar 2013, Az.: 13 K 5973/12) ebenfalls seine Mühe mit der Defini­tion hatte und eine für die Praxis schwierige Auslegung formulierte (die DZW berichtete).

Prof. Dr. Johannes Einwag ist als Direktor des Fortbildungsinstituts der Zahnärztekammer Baden-Württemberg in Stuttgart seit vielen Jahren intensiv mit der Fortbildung von Zahnmedizinischen Fach-Angestellten, Zahnmedizinischen Prophylaxeassistentinnen und der Aufstiegsfortbildung zur Dentalhygienikerin und damit auch mit dem Thema PZR befasst. Er ist zudem an diversen wissenschaftlichen Arbeiten zur Individual- und Gruppenprophylaxe beteiligt. Aktuell betreut er gemein­sam mit PD Dr. Dirk Ziebolz, Göttingen, eine umfangreiche Studie mit Dentalhygienikerinnen zur professionellen Prophylaxe bei Implantatpatienten (die DZW berichtete).

Im Interview mit der DZW-Redaktion beleuchtet er kritisch sowohl die Bewertung der PZR durch die Autoren des IGeL-Monitors als auch die Probleme mit der PZR durch die Leistungsbeschreibung der GOZ-Nummer 1040.

DZW: In der Beurteilung des Medizinischen Dienstes der Kranken­kassen (MDK) im IGeL-Monitor heißt es, der Nutzen der PZR für gesunde Patienten sei angesichts der herangezogenen Studien unklar. Betrachtet hatte der MDK dafür nur neuere Studien mit hohem Evidenzlevel. Wie beurteilen Sie diese Beurteilung?
Prof. Dr. Johannes Einwag:
Das zentrale Problem der gesamten Diskussion ist die Definition der PZR! Der MDK bezieht sich bei seiner Beurteilung auf die Defini­tion der PZR in der neuen Gebüh­renordnung für Zahnärzte. Dort heißt es bei der Beschreibung der Position 1040: „Die Leistung umfasst das Entfernen der supragingivalen/gingivalen Beläge auf Zahn- und Wurzeloberflächen einschließlich Reinigung der Zahnzwischenräume, das Entfernen des Biofilms, die Oberflächenpolitur und geeignete Fluoridierungsmaßnahmen, je Zahn oder Implantat oder Brückenglied. Die Leistung nach der Nummer 1040 ist neben den Leistungen nach den Nummern 1020, 4050, 4055, 4060, 4070, 4075, 4090 und 4100 nicht berechnungsfähig.“

Diese Beschreibung hat mit der klassischen, fachlichen Definition der PZR (Entfernung nicht nur der supragingivalen, sondern auch der klinisch sichtbaren subgingivalen Beläge), wie sie im Übrigen auch seit Jahren in der Beschreibung der Inhalte in den Fortbil­dungs­ordnungen für die Mitarbeiter vorausgesetzt wird, nichts zu tun! Die Beschreibung in der GOZ 2012 kann man allenfalls als „Professionelles Zähneputzen“ („PZP“) bezeichnen.

Die Stellungnahme des MDK, die Bewertung der PZR in der GOZ-Beschreibung sei „unklar“, ist somit eigentlich sehr zurückhaltend ausgedrückt. Die Datenlage hierfür ist recht eindeutig, wie unter anderem aus einer Langzeitstudie von Kaldahl, WB, et al. („Long-term evaluation of perio­dontal therapy: I. Response to 4 therapeutic modalities”, J Perio­dontol, 67, 93-102) hervorgeht. In dieser Langzeitstudie hat rein supragingivale professionelle Reinigung (in der Studie „coronal scaling“ genannt) so signifikant schlechter abgeschnitten als subgingivales Scaling, dass die Behandlungsart nach vier Jahren der Studie abgebrochen wurde. Die Aussage, dass eine PZR, die nur die supragingivalen Bereiche der Plaque entfernt, einen nur geringen parodontalpräventiven Effekt hat, ist somit durch die Literatur abgedeckt.

DZW: Es gibt unterschiedliche Ansichten darüber und Empfehlungen dazu, was eine PZR umfas­sen sollte. Das ist bis zu einem gewissen Grad ja auch von der individuellen Mundhygiene- und Mundgesundheitssituation des Patienten abhängig. Sie haben schon die unzureichende Leis­tungs­beschreibung in der GOZ angeführt. Was gehört zur PZR und wie ist dafür die Studienlage?
Prof. Dr. Johannes Einwag:
Um es auf den Punkt zu bringen: Die Professionelle Zahnreinigung, wie sie in der GOZ 2012 beschrieben wird, deckt nicht den Umfang der Maßnahmen ab, die in den klassischen Studien immer wieder beschrieben werden. Die PZR im klassischen Sinn ist mehr als nur supragingivale/gingivale Zahnreinigung! Sie umfasst ein ganzes Maßnahmenbündel, angefangen von der Diagnostik über die Entfernung supragingivaler und klinisch sichtbarer subgingivaler Beläge einschließlich Politur plus Fluoridierung plus Motivation und Instruktion.

Für die Wirksamkeit derartiger Maßnahmenbündel liegen nicht nur die immer wieder zitierten Langzeitdaten von Axelsson (Axels­son P, Nyström B, Lindhe J. The long-term effect of a plaque control program on tooth mortality, caries and periodontal disease in adults. Results after 30 years of maintenance. J Clin Periodontol 2004;31:749–757), sondern beispielsweise auch aussagekräftige Daten von Bastendorf und Laurisch (Bastendorf K-D, Laurisch L. Langzeiterfolge der systematischen Kariesprophylaxe. DZZ 64; 2009) für den Bereich der Bundes­republik Deutschland vor. Das Problem ist nicht die PZR, sondern die Definition der PZR in der Gebührenordnung!

DZW: Die Autoren des IGeL-Monitors sprechen vom „gesunden“ Patienten. Was bedeutet „gesund“ in der Zahnmedizin, und kann ein Patient dies überhaupt selbst beurteilen?
Prof. Dr. Johannes Einwag:
Die Frage „Was ist gesund?“ ist in der Tat berechtigt und reicht vom Medizinisch-Fachlichen bis ins Philosophische. Da haben sich schon andere Kapazitäten den Kopf zerbrochen – ohne echten Konsens. Die WHO-Definition hat im Alltag doch ihre Grenzen.

Folgende Beispiele mögen das verdeutlichen. Stichwort Karies: Mit der Entfernung der Karies und der Füllung ist das akute Problem beseitigt – nicht jedoch das Risiko für neue Karies. Es hat ja einen Grund, warum es zur Karies gekommen ist. Die Gründe sind mit der Füllung nicht beseitigt.

Stichwort Parodontitis: Es ist schon ein Unterschied, ob eine „Anfälligkeit“ für Parodontitis besteht oder nicht. Die Grunddisposition der Immunantwort kann ich durch Entfernen der Beläge nicht beeinflussen.
Aber diese Diskussion ist in unserem Fall eigentlich nur ein „Nebenkriegsschauplatz“. Das eigentliche Problem ist ja schon mit den ersten beiden Fragen abgehandelt.

DZW: Sind Studien auf dem Niveau, wie der IGeL-Monitor sie voraussetzt, für die PZR überhaupt realistisch und möglich?
Prof. Dr. Johannes Einwag:
Grundsätzlich ja – nur würde keine fachlich kompetente Ethikkommission in Deutschland entsprechende Studiendesigns genehmigen. In dem Augen­blick, in dem ausreichend Evidenz für den gesundheitlichen Nutzen einer präventiven oder therapeutischen Maßnahme besteht, wird keine Ethikkommission ein Studiendesign genehmigen, das den Versuchsteilnehmern diesen gesundheitlichen Nutzen bewusst entzieht.

DZW: Fehlen Studien in der Bewertung, und welche aktuellen Studien zum Nutzen der PZR bei gesunden/erkrankten Patienten gibt es?
Prof. Dr. Johannes Einwag:
Unabhängig davon, dass zunächst einmal definiert werden müsste, was unter gesund und krank zu verstehen ist – siehe oben –, existiert folgendes Problem: Wenn man die heutigen strengen Kriterien für das Design klinischer Studien heranzieht, sind Studien wie diejenige von Axelsson oder auch von Bastendorf und Laurisch natürlich für die „isolierte Beurteilung des Nutzens der handwerklichen Tätigkeit der professionellen Belagentfernung“ nicht oder nur begrenzt verwertbar, da die Wirkungen zum Beispiel der Fluoridierung, der Motivation und Instruktion nicht differenziert berücksichtigt werden. Aus diesem Grund konnte der MDK bei seiner Bewertung zu einem anderen Schluss („unklarer Nutzen“) kommen. Das bedeutet aber nicht, dass die Professionelle Zahnreinigung (in der klassischen Definition) keinen Nutzen hat beziehungswei­se ihr Nutzen nicht nachgewiesen wurde.

Der oben beschriebene Maßnahmenkomplex aus Reinigung supra- und subgingival plus Fluoridierung plus Motivation und Instruktion funktioniert sowohl bezüglich der Karies- als auch der Parodontitisprophylaxe. Es wäre korrekt gewesen, wenn diese Unterschiede vom MDK klargestellt worden wären. So werden Äpfel und Birnen miteinander verglichen, ohne dies zu kommunizieren. Gleichzeitig wird billigend in Kauf genommen, dass der Ruf einer zentralen Maßnahme moderner Präventivzahnmedizin massiv beschädigt wird.
Der Patient kann nicht differen­zieren! Er hat nicht gehört: „Der Nutzen der supragingivalen/ gingivalen professionellen Belagentfernung ist unklar“. Er hat gehört: Der Nutzen der PZR ist unklar!

Bestärkt wird die Unsicherheit des Patienten zusätzlich durch die aktuelle Wikipedia-Definition. Hier heißt es zum Thema Wirksamkeit der PZR: „In mehreren mittlerweile klassischen Studien hat unter anderem Per Axelsson aus Schweden bereits in den achtziger Jahren nachgewiesen, dass durch die regelmäßige systematische Zahnreinigung das Parodontitis- und Kariesrisiko und damit die Wahrscheinlichkeit einer Erkran­kung stark gesenkt werden kann. Hingegen stufen die Zahnärzte Dagmar Lühmann und Pantelis Petrakakis ‚die wissenschaftliche Qualität von Studien, welche die Wirksamkeit der professionellen Zahnreinigung untersuchen‘, als ‚nicht besonders hoch‘ ein.“

Das ist Wahnsinn: Die Kompetenz eines Wissenschaftlers wie Per Axelsson, dessen Renommee auf einer Vielfalt von Publikationen in hochrangigen internationalen Fachzeitschriften beruht, wird auf eine Stufe gesetzt mit der Meinung zweier Zahnärzte, die in der Hauszeitschrift der Techniker-Krankenkasse die Frage „Worin besteht der Nutzen einer Profes­sionellen Zahnreinigung?“ beant­worten.

DZW: Der IGeL-Monitor zielt vor allem auf den Nutzen für die parodontale Gesundheit. Wie sieht es mit der kariespräventiven Wirkung der PZR aus wissenschaftlicher Sicht aus?
Prof. Dr. Johannes Einwag: Zentrale Maßnahme der Kariesprophylaxe ist der am individuellen Kariesrisiko orientierte Einsatz von Fluoriden – häuslich wie professionell. Der Applikation fluoridhaltiger Lacke im Rahmen des Maßnahmenbündels PZR und der Motivation zur häuslichen Verwendung von fluoridhaltigen Zahnpasten und von fluoridiertem Speisesalz kommt die entscheidende Bedeutung zu. Das im Rahmen der PZR (zwei- oder viermal im Jahr) erfolgende Entfernen der Beläge allein hat keinen nachhaltigen kariesprophylaktischen Effekt.

DZW: Neuere Studien aus Zahnmedizin und Psychologie haben gezeigt, dass nur ein vergleichsweise geringer Teil der Bevölkerung über längere Zeit in der Lage ist, eine aus zahnärztlicher Sicht sinnvolle Mundhygiene korrekt auszuführen und dafür immer wieder Anleitung und Schulung benötigt. Wie beurteilen Sie die Situation, auch mit Blick auf die Erfahrungen aus den aktuellen Studien?
Prof. Dr. Johannes Einwag: Eigentlich sind diese Erkenntnisse für jeden Zahnarzt mit ein wenig längerer Berufserfahrung ein „alter Hut“. Anleitung und Schulung sind lebenslang nötig, nicht nur zur Stabilisierung des Verhaltens der Patienten sondern auch, weil sich die Verhältnisse in der Mundhöhle jedes Patienten im Laufe der Jahre ändern. Modifikationen der Maßnahmen zur häuslichen Prophylaxe wie auch der Schwerpunkte und der Frequenz professioneller Prophylaxemaßnahmen sind somit für eine bedarfsgerechte Individualprophylaxe selbstverständlich.

Dabei gilt die Regel: Was der Patient – aus welchen Gründen auch immer – nicht umsetzen kann, sollte ihm an professioneller Hilfe angeboten werden. Ein einfaches Beispiel: Bis heute stehen uns keine Hilfsmittel zur häuslichen Belagentfernung zur Verfügung, mit denen es möglich wäre, Retentionsnischen für orale Biofilme von mehr als drei bis vier Millimeter (Taschen, Pseudotaschen, Furkationen etc.) zu reinigen. Dies liegt weder am mangelnden Wissen noch am fehlenden Wollen noch an mangelnden handwerklichen Fähigkeiten der Patienten. Da ist der Fachmann/die Fachfrau gefordert!

DZW: Welche Empfehlung kann man Zahnärztinnen und Zahnärzten und ihren Teams geben, wenn Patienten jetzt nach dem Nutzen der PZR fragen?
Prof. Dr. Johannes Einwag: Die Antwort aus fachlicher Sicht: „In Langzeitstudien bis zu 30 Jahren wurde nachgewiesen, dass ein professionelles Maßnahmenbündel, bestehend aus supra- und subgingivaler Zahnreinigung plus Fluoridierung plus Motivation plus Instruktion das Risiko für die Entwicklung der häufigsten Zahnerkrankungen Karies und Parodontitis dramatisch verringert“.

Die einfachste – und aus der Sicht des Arzt-Patienten-Verhältnisses wirkungsvollste – Antwort wäre natürlich: „Fragen Sie eine Person Ihres Vertrauens, die selbst regelmäßig eine professionelle Zahnreinigung durchführen lässt!“

Denn auch das ist eine Erkenntnis der aktuellen Diskussion: Patienten, die seit Jahren (das heißt vor der Einführung der Position 1040 in der GOZ 2012) eine Professionelle Zahnreinigung durchführen lassen, wissen zum einen um den Nutzen, zum anderen aber auch, dass der Inhalt ihres „PZR-Termins“ nicht auf die Entfernung der Beläge und die Fluoridierung beschränkt ist.

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Kommentare

Ich möchte zu dem

Ich möchte zu dem ausgezeichneten Artikel in der DZW gratulieren. Vielen Dank für die Klarstellung. Ich meine aber, das unausgesprochene Grundproblem ist, dass individuelle risikobasierte professionelle Prävention nicht versicherbar ist, da sie regelmäßig wiederholt ausgeführt werden muss. Nur welche Versicherung, Politiker und dergleichen will das dem Publikum schon mitteilen. Dann müsste man nämlich sagen „versicherte Reparaturleistungen heilen keine Karies oder Parodontitis, nicht versicherte Präventionsleistungen können die Erkrankungen stoppen, müssen aber selbst bezahlt werden“