Der alte Mensch und das Meer – „Herr Doktor, was soll ich nur machen, mein Mann will nur noch mit seinem Anzug schlafen gehen!“

„Für Zähne ist man nie zu alt“ lautete das Thema der diesjährigen, nunmehr 53. Sylter Woche. Natürlich wurde viel über die psychischen Alterationen betagter Menschen referiert. Aber ist denn die sich verändernde Psyche die alleinige „Gefahr“, die für den Zahnarzt von dieser Patientengruppe ausgeht? Lassen Sie mich ein wenig berichten von der lange vor Beginn bereits ausgebuchten Fortbildung am Meer. Ausgebucht?

Ausgebucht

Ist es nur die schöne Umgebung? Das Meer und der Sandstrand. Fast möchte man es angesichts der hohen Teilnehmerzahl vermuten, aber die hohe, ja sehr hohe Besucherzahl der Vorträge und Seminare sprach eindeutig dafür, dass Zahnärztinnen und Zahnärzte wirklich an diesem Thema interessiert sind, sich selbst und ihre Praxen fit machen wollen für die Herausforderungen der geriatrischen zahnärztlichen Betreuung. Aber was ist denn an der Alterszahnheilkunde so anders, dass man dafür eigens einen einwöchigen Kongress abhalten muss? Und hat das Team um Dr. Michael Brand auch alles getan, um den Kongress interessant zu gestalten? Hat es!

 Wütende Worte

Der Kammerpräsident Schleswig Holsteins, Dr. K. Ulrich Rubehn, normalerweise als sehr moderat bekannt, fand deutliche und nicht ganz wohlwollende Worte für die verfehlte Gesundheitspolitik. Nachhaltigkeit, dieses Wort scheine im Sprachschatz heutiger Politiker gänzlich zu fehlen. Einige Gedanken über die Feminisierung unseres Berufs mit den Nöten Mutterschaft, Familie und Praxis unter einen Hut zu bringen sprach er in seiner Begrüßungsrede ebenso an wie die Forderung, Phantasienamen für Zahnarztpraxen gefälligst zu stoppen. Na ja, „Zahnstudio“ hört sich nicht so toll an, aber gegen den Arzt für Zahnheilkunde habe ich persönlich nichts einzuwenden, ganz im Gegenteil. Die Augen mag sich mancher Kongressteilnehmer gerieben haben angesichts seiner Aussage, die Provisionen der PKVen für den Neuabschluss von privaten Krankenversicherungen seien höher als deren Gesamtausgaben für zahnärztliche Behandlungen.

 Zahnputzgewissen

Ein Muss für die Bürgermeisterin von Sylt (vor der Eingemeindung noch Westerland) Petra Reiber ist die Begrüßungsansprache an die Teilnehmer des größten Kongresses, der auf der Insel stattfindet. Ihr Zahnputzgewissen sei aber in letzter Zeit einem Klimaschutzgewissen gewichen. Sylt drohe nämlich bei der zu erwartenden Anhebung des Meeresspiegels um 70 Zentimeter (unsere Enkel werden damit zu kämpfen haben) Böses. Konsequenterweise beziehe man deswegen auf der Nordseeinsel Strom aus Schweizer Wasserkraftwerken.

 Ich wähle meinen Zahnarzt

Prof. Dr. Ina Nitschke aus Zürich fragte in ihrem Vortrag ob denn alles anders sei im Alter. Komische Frage, natürlich, so meinen Sie doch auch. Aber haben Sie denn schon einmal darüber nachgedacht, warum Sie in Ihrer Praxis so manchen älteren, langjährigen Patienten seit Längerem nicht mehr gesehen haben? Dann sollten Sie einmal über die Praxiserreichbarkeit (Aufzug?) und das „Klima“ in Ihrer Praxis nachdenken. „Es reiben sich manchmal zwei Kapazitäten“ so Nitschke, das brauche ich sicher nicht näher zu erläutern. Zahnarztbesuche des älteren Menschen ab 85 Jahren werden im Gegensatz zu Arztbesuchen weniger. Warum verlieren wir diese Patienten? Sicher auch eine Folge der Diskrepanz zwischen objektivem (aus Ihrer Sicht) und subjektivem (aus der des Patienten) Behandlungsbedarfs. Ihre Mahnung: Der Blick des Zahnarztes sollte beim älteren Patienten weit(er) schweifen. Und welche Anforderungen stellt denn nun der ältere Patient an seinen Zahnarzt? Nun, er sollte selbstverständlich

• fachliches (auf den älteren Menschen und seine Probleme bezogenes) Fachwissen neben
• Allgemeinwissen,
• Verständnis und Geduld,
• innere Öffnung zum Alter,
• Bereitschaft zur Hilfeleistung und
• Bereitschaft zu Kompromissen haben.

Hm, eigentlich doch alles selbstverständlich, nicht nur für die Alten?

Noncompliance

Natürlich sind Sie noch fit, was die „Risiken und Nebenwirkungen“ bezüglich der Pharmakokinetik beim älteren Menschen angeht. Natürlich wissen auch Sie über das erhöhte Risiko von Stürzen (und damit komplikationsbehafteten Knochenbrüchen) bedingt durch Opioide Bescheid. Prof. Dr. Wilhelm Kirch aus Dresden referierte darüber und empfahl unter anderem bei Antibiotika, ab einem Alter von 75 Jahren die  Dosis um 30 Prozent (!) zu reduzieren. Auch die Analgetikadosis sei bei über 70-Jährigen ohne Probleme um die Hälfte der „normalen Dosis zu kürzen.

 Ab wann alt?

Prof. Dr. Christoph Benz aus München hielt einen Vortrag voller Esprit und geschliffener Rhetorik. „Alt“ setzte er gleich mit Pflegebedürftigkeit, und das ist, was die Besonderheiten der zahnärztlichen Maßnahmen angeht, meines Erachtens eine sehr gute Definition. Denn angesichts vieler „Best Ager“ und die Fitnessstudios bevölkernder Rentner(innen) zählt in den meisten Fällen das kalendarische Alter kaum noch. Das äußert sich ja bekanntermaßen auch darin, dass die Senioren keinen Seniorenteller, keine Seniorenklamotten, keine Seniorenzahnfarbe und schon gar keine Seniorenprothese wollen.

Erklärter Wunsch sei vielmehr „keinen herausnehmbaren Zahnersatz“. Das also ist unter anderem ein Grund für die Sinnhaftigkeit, sich mit dieser Altersgruppe, einer gut zahlenden Klientel, intensiver zu beschäftigen. Natürlich ist eine intensive(re) Anamnese gefragt, natürlich mahnt auch mahnt der ältere Patient Kompromisse an. Natürlich wissen Sie um die stark verminderte Speichelmenge, hervorgerufen durch etliche Medikamente, die man im Alter halt so nehmen muss. Besondere Altersveränderungen des Parodontiums stellte er nicht fest. Ein Blatt für die Anmeldung zur Vorbereitung der mobilen (aufsuchenden) Behandlung sollte Fragen stellen danach,

• welches Problem besteht,
• welche wichtigen Allgemeinerkrankungen vorliegen,
• ob es infektiöse Erkrankungen gibt.
• wer der Hausarzt ist,
• ob es einen Betreuer gibt und
• ob es Befreiungen von Praxisgebühr und Zuzahlungen, zum Beispiel bei Prothetik, gibt.

Benz’ Fazit: „Die mobile Zahnmedizin bietet heute hochspezialisierte Möglichkeiten für (fast) alle Behandlungsfälle.

Die Totale

Ist sie denn nun ein Auslaufmodell, oder nicht? Prof. Dr. Karl Heinz Utz aus Bonn zeigte sehr schöne Bilder von der Herstellung und Inkorporation der immer noch nicht ganz (Implantate muss man sich auch erst mal leisten können) verzichtbaren 28er. Wir waren beeindruckt.

Erektionsstörungen

Ja, Sie lesen richtig. Auch diese eher unerfreuliche Begleiterscheinung des Alterns sei eine Folge von entzündlichen Parodontalerkrankungen, so ein on dit, nein, man kann so etwas wirklich lesen. Das aber sei, so Prof. Dr. Christof Dörfer aus Kiel, nicht ernst zu nehmen, man kenne sowas ja schon vom Amalgam. Das Problem älterer Menschen bezüglich der (pathogenen) Keime im Mund sei deren hohe Aspirationsrate mit der Gefahr für eine Lungenentzündung – der häufigsten Todesursache von Bettlägrigen. Noch nicht ganz geklärt sei die Mitbeteiligung von Helicobacter pylori. Wenn im Magen, dann auch im Mund. Im Biofilm widerstehe er der Eradikationstherapie. Die alleinige mechanische Therapie der Parodontitis habe keine Auswirkung auf den Blutzucker bei Diabetikern, die Kombination mit einer Antibiose schon. Aber ist das nicht eventuell auf die Antibiose zurückzuführen?

Keine einfachen Wahrheiten

Parodontitis und Frühgeburten? Gerne kolportiert – aber laut Dörfer: nein. Seien Sie also bitte vorsichtig, womit Sie werdende Mütter zur PZR keilen. Aber was die neuen Richtlinien zur Antibiotikaprophylaxe angeht, da sollten Sie noch mal genau hinsehen, gerade jetzt zu Zeiten, wo das Thema Resistenzen eine ganz wichtige Rolle spielt. Dumm allerdings, wenn der Patient seinem Hausarzt/Kardiologen mehr glaubt als uns. Überhaupt müssen wir, was unsere medizinische „Kompetenz“ angeht, ja stets schön brav dem, was die Ärzte ihren Patienten vorschreiben, folgen.

Mobile Zahnmedizin

Das war das Stichwort für Dr. Herbert Michel aus Würzburg. Das „Praxiskonzept 80+“ war Thema des Leiters des internationalen und interdisziplinären Kongresses der BLZK mit dem Titel „Zähne im Alter“. Empathie forderte er für die Hochbetagten, sich in sie hineinversetzen zu können. Die Generation 80+ sei 1931 geboren und habe prägende Zeiten erlebt (Nazizeit, Krieg, Nachkriegszeit, Trümmerfrauen). Sein „aufsuchendes“ Konzept war interessant. Verständlich in einem Umfeld, wo der Transport eines körperlich nicht so fitten Menschen (eventuell im Rollstuhl) bis zu 300 Euro kosten kann. Aber leisten können muss man sichs als Zahnarzt schon.

Geld reinkommen

Die Frage, wie sehe ich die aufsuchenden Behandlung, stellte auch der nachfolgende Redner, Prof. Dr. Christoph Benz. Und auch welche Behandlungen man „zuhause“ anbieten sollte. Es gibt da Kollegen, die präparieren sogar Brücken beim im Sessel sitzenden alten Menschen. Ich finde (pardon, aber ich scheue mich nicht, das zu sagen), es gehört schon eine gehörige Portion Masochismus dazu, sich eine mobile Behandlungseinheit nebst mobilem Röntgengerät anzuschaffen. Wichtig und sinnvoll allerdings waren Benz’ Aussagen zur Delegation zum Beispiel von Präventionsleistungen: „Ein Zahnarzt muss für Rückfragen zur Verfügung stehen können“. Wenn Sie wollen, dann können Sie sich ja mal unter www.dgaz.org über diverse Hilfs- und Schulungsmittel informieren.

 Fragilisierung

Ich bin wahrscheinlich ziemlich dumm, denn kein Teilnehmer sonst hat aufgemuckt, als Prof. Dr. Herbert Michel aus Brunnen in seinem Vortrag über Hybridprothetik dieses Wort erwähnte. Google hilft da auch nicht weiter. Ich reime es mir so zusammen, dass die alten Leutchen halt fragil = gebrechlich werden und eher mit einer Eckzahnokklusion (das verstehen Sie aber sicher) leben als komplizierten Zahnersatz erdulden zu müssen. Seine Tipps zum Grobscreening (Wo wohnen Sie; auf welchem Weg und mit welchem Verkehrsmittel sind Sie in die Praxis gekommen?) einer Demenz waren hilfreich, weniger die ellenlange Sektion der verschiedenen Demenzformen. Auch die Auflistung der Schritte zur (zahnärztlichen) Behandlung von Demenzkranken war sehr lang! Wichtig allerdings der Hinweis, dass das von Zahnärzten so stark favorisierte Clindamycin eine anticholinerge Wirkung hat. Dadurch wird die Speichelsekretion stark verringert und das Risiko für Karies steigt.

Haben die es besser?

Privatdozent Dr. Peter Berchthold, Internist aus der Schweiz, hielt den berufspolitischen Vortrag. Der Blick über die Landesgrenzen stieß allerdings nach Meinung vieler Tagungsteilnehmer auf wenig Gegenliebe. „Managed Care“ in der Schweiz, am Geld wird’s aufgehängt, dass ein Pool von Kollegen (im ärztlichen Bereich) mit „Sparen“ bei den Ausgaben für die (einzelnen) Patienten ihr Budget nicht überschreiten und damit keine Kürzungen der Einzelleistungsvergütung hinnehmen muss. Und die Patienten ziehen mit! Zumindest in der Nordschweiz, bekanntlich ist die stark deutsch geprägt, der „romanische“ Süden wehrt sich trotz der leicht höheren Versicherungsbeiträge für diejenigen, welche sich keine Behandlerpool aufzwingen lassen. Ich war erstaunt, dass die Zuhörer so viel Toleranz zeigten gegenüber einem System, das, wie eine verbitterte Kollegin aus dem Auditorium anmerkte, die Zahnärzte aus den jungen Bundesländern gerade hinter sich gebracht hätten. Mein Fazit: Hoffentlich kommt so was bei uns nicht durch, aber man kann ja nie wissen. Wenn Patienten an den Ausgaben für ihre Krankenversicherung sparen können und (Zahn)ärzte sich zum Büttel machen lassen …

Risiko

Prof. Dr. Reiner Biffar aus Greifswald war einer der Lichtblicke des Kongresses. Risikoadjustierte Diagnostik für die Versorgung des alten Menschen. Bei aller Liebe – es reicht irgendwann mit der Selbsterkenntnis – müssen wir uns auch mal klar machen, dass der Zahnarzt nicht schuld am Zahnverlust seiner Patienten ist. Und diese Patientengruppe auch kritisch sehen. Schlimm wird es, wenn der Patient uns vorschreiben will, was wir zu tun haben. Vorsicht auch bei der probatorischen Testung auf eine vermeintliche Allergie. Im ungünstigsten Fall provozieren wir dadurch geradezu eine Überempfindlichkeit gegen einen Dentalwerkstoff. Eine solche probatorische (vor der Anfertigung des Zahnersatzes) Testung ist obsolet!

Die Psyche überhaupt. Biffar gab wertvolle Hinweise zum Umgang mit älteren Patienten: Es darf keine emotionale Aggression aufkommen, das können Sie nie wieder reparieren. Ach so, noch was: Sie notieren die Chargen aller dentalen Werkstoffe (Komposite etc.)? Falls nein, dann sollten sie Ihre Kammer mal wieder befragen, was Sie alles wo und wie dokumentieren müssen oder sollten.

Zusammenbruch

„Verkürzte Zahnreihen führen nicht zu einem Zusammenbruch der Okklusion“ – Prof. Dr. Frauke Müller aus Genf unterstrich die bereits erwähnte Aussage von Besimo. „Die routinemäßige Eingliederung einer Teilprothese zur Verlängerung der Zahnreihen mit dem Ziel, einem okklusalen Zusammenbruch vorzubeugen, sollte nicht ermutigt werden“. Mut zur verkürzten Zahnreihe! Die fehlenden Kauflächen hätten auch nur bedingt Einfluss auf die Ernährung, wichtiger sei die Sozialanamnese und das Herausfinden, warum der ältere (vereinsamte?) Patient sich mangel- oder fehlernährt (essen Sie mal immer alleine …). Noch wichtiger sei die aktive Ernährungsberatung, aber das ist ja schon die halbe Miete, da beschäftigt sich jemand wenigstens mit dem alten Menschen. Ihr Plädoyer für die Anwendung von Haftcreme war wohltuend.

 Der alte Mann und das Meer

Hat sich die Teilnahme am diesjährigen Kongress gelohnt? Ich war sehr gespannt, habe ich doch die Bücher: „Der ältere multimorbide Patient in der Zahnarztpraxis“ (Sellmann, Spitta Verlag) geschrieben und meine, mich mit dem Thema auszukennen. Aber nicht jeder hat ja solche Recherchen getätigt. Erstaunlich die hohe Akzeptanz der aufsuchenden Behandlung. Kritisch die Distanz gegenüber zu viel Friede, Freude, Eierkuchen. Santiago, der alte Fischer aus Hemingways Novelle, ist einsam geworden. Aber er zeigt es noch einmal allen. Sie wissen, wie es ausgeht. Eigentlich müsste er ja verzweifelt sein, aber was tut er, nachdem er knapp dem Tod von der Schippe gesprungen ist? Er träumt von Löwen in Afrika. Na, so lobe ich mir die Alten. Und behandle sie gern.

Und die, die alles nicht mehr so gut auf die Reihe kriegen, für die weiß ich spätestens seit Sylt 2011, wie ich mit ihnen umzugehen habe. Übrigens, falls Sie im nächsten Jahr (Thema Implantate) bei der 54. Sylter Woche dabei sein möchten: Unbedingt frühzeitig anmelden (per Internet ab Februar 2012), denn wer zu spät kam, den bestrafte bereits in diesem Jahr (ausgebucht) der geschlossene Anmeldeschalter.

Dr. med. dent. Hans H. Sellmann, Nortrup