Komplikationen der Lokalanästhesie – Injektionsschmerz, Anästhesieversager und „Spritzenangst“

Definitiv ist die anstehende Behandlung für den sich präsentierenden Patienten nur unter Schmerzausschaltung erträglich, aber welche Methode wird von ihm akzeptiert – toleriert? Könnte die intraligamentäre Anästhesie eine für diesen Patienten tolerable Möglichkeit der Lokalanästhesie sein? Ist sie gegebenenfalls auch für sensible  Kinder anwendbar?  Schon 1982 beschrieb Einwag in der DZZ sein Vorgehen bei bisher unkooperativen Kindern, denen er erklärte, dass nicht „in das Zahnfleisch eingestochen“, sondern „die Nadel nur in den Spalt zwischen Zahn und Zahnfleisch eingeschoben“ würde. Ein anschaulicher Vergleich: ein Spalt wie zwischen Fingernagel und Fingerkuppe. Von 31 bisher nicht kooperativen Kindern ließen sich 28 mit der Technik der ILA injizieren. Nach den erfolgreichen 53 Injektionen wurden 19 Extraktionen, 30 Kavitätenpräparationen und vier endodontische Behandlungen durchgeführt. Von den Kindern, die sich erstmalig mit dieser Methode behandeln ließen, wurden fast alle erneut einbestellt; in keinem der Fälle kam es zu einer Behandlungsverweigerung.

Bei der intraligamentären Anästhesie ist es partiell möglich, die Spritzenangst des Patienten abzubauen:

• bei Verwendung zierlicher Spritzensysteme, zum Beispiel in der Form eines Handstückes oder eines Füllfederhalters,

• durch gute Kanülenführung (Abstützung des Applikationsapparats) und Verwendung feiner Injektionsnadeln zur Vermeidung des Einstichschmerzes,

• durch zusätzliche Oberflächenanästhesie am Einstichort.

Der Behandler selbst hat natürlich ein hohes Maß an Einflussmöglichkeit auf die Akzeptanz „der Spritze“. Von seinem psychologischen Einfühlungsvermögen und manuellem Geschick hängt es ab, ob der Patient seine Angst als unbegründet abbaut oder seine Befürchtungen bestätigt findet.

Infolge der sehr feinen Kanülen und des Applikationswegs verursacht die intraligamentäre Anästhesie nur selten Einstichschmerzen. Das Phänomen der Spritzenangst des Patienten kann somit reduziert werden. Dabei spielt aber auch der Injektionsapparat selbst eine Rolle, wie M. Csides (2009) in ihrem Vergleich der Injektionssysteme feststellte. Applikationssysteme, die nicht aussehen wie Spritzen, sind zwar für die Vorstellung des Patienten vorteilhaft, aber sie bleiben bei überängstlichen Patienten dennoch Spritzen, geben Heizmann und Gabka (1994) zu bedenken.

Ungewünschte Effekte der „Spritze“           

Die Effekte – auch die ungewünschten – der konventionellen Methoden der Lokalanästhesie sind bekannt. Mit welchen ungewünschten Effekten und Nebenwirkungen ist bei der „minimal-invasiven“ intraligamentären Anästhesie zu rechnen?

Ungewünschte Effekte und Nebenwirkungen (postoperatives Unbehagen, Elongationsgefühl, Druckschmerz) – nach dem Abklingen der intraligamentären Anästhesie – werden in diversen Publikationen beschrieben (Faulkner 1983, Kaufman et al. 1983, Malamed 1982, Plagmann 1987, Glockmann et al. 1997). Bei Vorkontakten, Diskomfort und Elongationsgefühl liegt die Ursache oft darin, dass die Injektion der Anästhesielösung nicht unter ausreichender Berücksichtigung der individuellen anatomischen Verhältnisse des Patienten erfolgt; die Injektionslösung wird zu schnell injiziert.

Huber und Wilhelm-Höft (1988) haben in einer Studie gezeigt, dass Zähne in ihrer Alveole bewegt werden können. Während der intraligamentalen Injektion wird ein Flüssigkeitsvolumen in einen Raum gepumpt, der bereits vollständig ausgefüllt ist. Da Flüssigkeiten inkompressibel sind, kommen primär nur eine Dehnung des Alveolarfachs oder eine Verlagerung des parodontalen Flüssigkeitspolsters nach Art eines hydraulischen Druckausgleiches in Betracht (was von den zahnumgebenden Nervenendigungen registriert wird).

Wichtig: Zur Vermeidung ungewünschter Effekte ist das Anästhetikum daher sehr langsam zu injizieren, um dem Gewebe Gelegenheit zu geben, die applizierte Lösung zu resorbieren (Zugal et al. 2005). Mit zunehmender Injektionszeit nimmt der erforderliche Injektionsdruck zur Überwindung des Gewebswiderstands kontinuierlich ab. Für die angezeigten 0,2 Milliliter Anästhetikum pro Zahnwurzel sollte die Injektionszeit ≥20 Sekunden betragen, die bei zweiter und gegebenenfalls dritter Wurzeln desselben Zahns zu verlängern ist.

Anästhesieversager – Anästhetika-Unverträglichkeit

In der Anfangsphase der klinischen Erprobung (Einwag 1985) war bei jeder zweiten intraligamentären Anästhesie ein Misserfolg zu verzeichnen. Einwag analysiert, dass diese hohe Zahl von Anästhesieversagern weitgehend auf Unterdosierung beruhte. Durch Zusatzapplikationen konnte der Anästhesieerfolg auf 90 Prozent gesteigert werden. Aktuelle klinische Studien zeigen, dass der Anästhesieerfolg auch von den angewandten Instrumenten, den applizierten Anästhetika und der Methoden-Beherrschung abhängig ist. Zugal (2001) kommt bei der intraligamentären Anästhesie – Primärinjektion und erforderlichenfalls ILA-Komplettierung – auf einen Anästhesieerfolg von 97,5 Prozent, Dirnbacher (2002) auf 98,0 und Weber (2005) auf 97,8 beziehungsweise 94,1 Prozent – vor angezeigten Karies-profunda-Behandlungen beziehungsweise Vitalexstirpationen. Csides (2009) und Prothmann (2010) kommen auf einen Anästhesieerfolgt > 99 Prozent (99,6 Prozent bei 321 Fällen und 99,3 bei 150 Fällen).

Bei sicherer Methodenbeherrschung ist die intraligamentäre Anästhesie bei allen Zähnen erfolgreich, sowohl im Frontzahn- als auch im Seitenzahnbereich – auch als Alternative zur Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior. Der Anästhesieeintritt ist im Normalfall unverzüglich – ohne Latenz. Bei stark entzündetem Gewebe muss gegebenenfalls – wegen des abgefallenen pH-Werts des entzündeten Gewebes – mit mehr als 30 Sekunden Latenzzeit gerechnet werden, sie kann auf ca. 60 bis 90 Sekunden steigen (Weber et al. 2006).

In diversen Studien wurde die Behauptung von Brännström (1982) untersucht, ob der Zusatz von Vasokonstringenzien für die Anästhesiedauer der ILA von Bedeutung ist oder ob man darauf verzichten kann (Garfunkel et al. 1985, Heizmann 1987, Glockmann et al. 1998). Im Rahmen ihrer Vergleichsstudie (48 vs. 50 Fälle) kommen Gray et al. (1987) zu dem Ergebnis, dass der Zusatz von Adrenalin (Epinephrin) zur Anästhetika-Lösung die Erfolgssicherheit der Analgesie mehr als verdoppelt: 91,6 Prozent Erfolgsrate bei Verwendung von Lignocaine 2 Prozent mit Adrenalin 1:80.000 vs. 42,0 Prozent Anästhesieerfolg bei Verwendung von Lignocaine 2 Prozent ohne diesen vasokonstriktorischen Zusatz.

Heizmann und Gabka (1994) schreiben: Bei den Anästhetika gibt es keine Einschränkungen; alle üblicherweise verwendeten Substanzen können bei der ILA uneingeschränkt eingesetzt werden. Infolge der geringen Dosierung können – selbst bei Risikopatienten – auch Lösungen verwendet werden, die einen relativ hohen Adrenalinzusatz haben.

Lothar Taubenheim, Erkrath

Eine ausführliche Literaturliste zur Serie „Stichpunkt Anästhesie“ ist bei der DZW-Redaktion in Bonn, E-Mail leserservice@dzw.de, erhältlich.