Gehörte Meinungen und eigene Erfahrungen bilden in vielen Fällen den Wissensstamm der Anwender, denn systematisch gelehrt wird die „Intraligamentäre Anästhesie“ (IL) bis heute nicht – weder in Deutschland noch weltweit. 1983 wurden im Auftrag der American Dental Association (ADA) von Giovannitti und Nique die in der Literatur im Zusammenhang mit intraligamentalen Injektionen von einzelnen Autoren beschriebenen Komplikationen zusammengefasst und die offenen Fragen formuliert. Systematisch wurden in den folgenden Jahren der Wirkmechanismus und die Ursachen der bei intraligamentalen Injektionen festgestellten oder denkbaren Komplikationen weitestgehend aufgeklärt.

Das Wirkprinzip der intraligamentären Anästhesie wurde in den 1980er-Jahren aufgeklärt, wenn auch nur zum kleinsten Teil von deutschen Wissenschaftlern. Tierexperimentelle Untersuchungen an Pavianen, denen mittels intraligamentaler Injektion Kontrastmittel injiziert wurden, an Hunden mit Injektionen von radiopaken Lösungen und kolloidalen Farbstofflösungen sowie von isotonischer Kochsalzlösung mit zehnprozentigem Tuscheanteil gaben Auskunft über die Ausbreitungswege der injizierten Testsubstanzen (Garfunkel et al. 1985, Plagmann und Jagenow 1984, Smith und Walton 1983). Übereinstimmend konnte gezeigt werden, dass
• die Ausbreitungswege sich keinesfalls auf den Desmodontalspalt beschränken, der nur zu einem geringen Teil passiert wird,
• Injektionslösungen sehr schnell über die Fensterungen der Lamina cribrosa in den vaskularisierten Alveolarknochen übertreten,
• die Lösungen in kurzer Zeit die Wurzelspitze erreichen.

Radioaktiv markiertes Anästhetikum ließ sich bis in den Mandibularkanal verfolgen (Sitzmann und Prinz 1991). Der Anästhesieeffekt bei der intraligamentären Anästhesie beruht – ähnlich der Infiltrations- oder Terminalanästhesie – hauptsächlich auf der intraossären Ausbreitung des Anästhetikums. Trotz dieser Verbreitungswege der Anästhesielösungen bleibt ihre Applikation eine intraligamentale oder intradesmodontale Injektion.

Aufgrund des intraossären Ausbreitungsweges der Anästhetikalösungen im Alveolarknochen wird von einigen Autoren vor möglichen systemischen Reaktionen bei Anwendung der ILA gewarnt. Bei der Bewertung systemischer Effekte der intraligamentären Anästhesie sind vor allem die Substanzen zu betrachten, die intraligamental injiziert werden.

Der Zusatz von Adrenalin bewirkte bei der Applikation von 0,3 Millilitern eines üblichen Anästhetikums (Lidocain 2 Prozent mit Adrenalin 1:100.000) einen kurzzeitigen Anstieg von Blutdruck und Pulsfrequenz  (Peurach und Corcoran 1984, Smith und Pashley 1983). Die Befürchtungen eines Auftretens zerebraler oder kardiovaskulärer Reaktionen als Folge auch intravasaler Ausbreitung der Anästhetika wurden jedoch nicht bestätigt (Fuhs et al. 1983). Nach Durchführung einer ILA bei 69 gesundheitlich beeinträchtigten Patienten konnten keine Anzeichen von Herzrhythmus-Änderungen gemessen werden (Garfunkel et al. 1985).

Die äußerst geringen Konzentrationen an Adrenalin (1:200.000) bei den üblicherweise in der zahnärztlichen Praxis verwendeten Lokalanästhetika, zum Beispiel vierprozentige Articainhydrochlorid-Lösung (Septanest 1/200.000, Ultracain D-S oder Ähnliches) reichen bei der intraligamentären Anästhesie in der Regel aus, eine genügende Anästhesietiefe und -dauer für zahnerhaltende Maßnahmen am Einzelzahn und Einzelzahnextraktionen zu erzielen, ohne den Patienten zu gefährden.

Vasokonstriktorfreie Anästhetika sollten für die intraligamentäre Anästhesie nicht angewandt werden, da im direkten Vergleich der Anästhesieerfolg bei den adrenalinfreien Substanzen signifikant niedriger ist (Gray et al. 1987).

Geäußerte Bedenken zur Anwendung der intraligamentären Anästhesie als Basismethode der Lokalanästhesie betrafen primär das Risiko eines parodontalen Dauerschadens, verursacht durch die Druckinjektion von Anästhetikum in das Desmodont. Histologische Studien (Walton und Garnick 1982, Fuhs et al. 1983, Galili et al. 1984) kommen alle zum gleichen Ergebnis: Nach intraligamentalen Injektionen war kein histologischer Befund von Gewebezerstörungen und kein Beweis von irgendwelchen Gewebeschäden gleich auf welcher Ebene festzustellen. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass die ILA sicher ist – mit minimalen, kurzzeitigen und reversiblen Entzündungen – und dass sie die Zahnheilkunde um eine zuverlässige Lokalanästhesie-Methode erweitert.

In einer tierexperimentellen Studie an Affen injizierten Walton und Garnick (1982) mit Standardspritzen(!) und Kanülen eines Durchmessers von 0,3 Millimetern (30 gauge) die während fünf Sekunden mit maximalem Druck applizierbare Menge von dem Anästhetikum Lidocain mit Epinephrin 1:100.000 sowie steriler Kochsalzlösung.

Zum Vergleich nahmen sie eine Hohlnadel-Penetration ohne Injektion vor. Das Parodont benachbarter Zähne diente zur Kontrolle der Gewebssituation. Gewebsuntersuchungen erfolgten am Tage der Injektion/Penetration sowie zehn und 25 Tage später. Die direkten Injektionen in das periodontale Ligament der Affen führten nur zu minimalen, auf die Region der Injektionsstelle und deren unmittelbare Umgebung begrenzten Schädigungen. Diese bestanden in leichten Gewebeveränderungen, begrenzt auf die Gegend des Gingivalsaums. Die Veränderungen zeigten Anzeichen schneller Reversibilität; nach 25 Tagen fehlte jegliche Entzündungsreaktion.

In einer anderen Studie, bei Verwendung einer ILA-Pistolenspritze vom Typ Peripress, war am Parodont von Hunden histologisch kein Nadeltrakt nachzuweisen, da dieser nach Herausziehen der Kanüle offenbar kollabiert (Fuhs et al. 1983). Wegen der anatomischen und physiologischen Unterschiede des Periodontiums des Hundes mit einem weniger dichten Bindegewebe, dafür aber einer stärkeren Vaskularisierung im Vergleich zum Menschen, ist das beobachtete Ausbleiben von Stichwunden, Gewebsrissen und Abrissen des Epithels vom Wurzelzement jedoch nicht uneingeschränkt auf die Verhältnisse am menschlichen Parodont übertragbar.

Bei einem Pavianaffen wurden an 14 Zähnen einen Tag und eine Stunde vor sowie drei, acht, 15 und 22 Tage nach der intraligamentalen Injektion mittels einer Druckspritze von je 0,2 Millilitern Lignocain 2 Prozent mit 1:100.000 Adrenalin Gewebeuntersuchungen durchgeführt (Galili et al. 1984). Während der 22-tägigen Experimentalperiode wurden an keiner der Injektionsstellen irgendwelche klinische Anzeichen einer periodontalen Verletzung festgestellt. Wird jedoch mehrmals an der gleichen Stelle injiziert, werden Abrisse von Desmodontalfasern vom Knochen festgestellt (Plagmann und Jagenow 1984). Als Konsequenz daraus ist zu schlussfolgern, dass eventuell erforderliche Nachinjektionen immer an anderer Stelle als die Primärinjektion vorzunehmen sind.

Ob durch intraligamentale Injektionen das Pulpagewebe geschädigt wird, wurde von Lin et al. (1985) untersucht: Es wurden keine pathologischen Veränderungen wie hydropische Degeneration, Nekrosen oder Entzündungen in den Pulpen der untersuchten Zähne beobachtet. Dies wurde auch von Torabinejad et al. (1993) bestätigt. Auch Peurach und Corcoran (1984) fanden bei ihren Untersuchungen nach intraligamentalen Injektionen von 2 Prozent Lidocain mit Epinephrin 1:100.000 bei Affen keine histologischen Schäden der Pulpa bei Schneidezähnen und Prämolaren.

Im Rahmen der klinischen Studie von Zugal (2005) wurden bei 205 dokumentierten Fällen keine Gewebsveränderungen (Nekrosen) oder sonstige Auffälligkeiten (Druckschmerz) mitgeteilt, gemeldet oder diagnostiziert.

Denkbar sind Schäden des Keims bleibender Zähne nach Durchführung intraligamentaler Injektionen an Milchzähnen, geben Brännström et al. (1982, 1984) zu bedenken. Bei der Überprüfung dieser Fragestellung an zwei Affen mit frühen Keimen permanenter Zähne wurde, abweichend vom klinisch empfohlenen Vorgehen, mit einer Injektionszeit von nur selten mehr als zehn Sekunden sehr schnell mit einer Peripress-Pistolenspritze injiziert. Dieses Vorgehen ist bei der Bewertung der beobachteten Schmelzhypoplasien beziehungsweise -hypomineralisationen zu berücksichtigen.

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass es heute keine grundsätzlichen Bedenken mehr gegen die intraligamentäre Anästhesie als eine primäre Methode der Lokalanästhesie auch bei Maßnahmen der Zahnerhaltung – und nicht nur bei einer anstehenden Extraktion – gibt.
Voraussetzung für eine erfolgreiche – primäre – intraligamentäre Anästhesie ist neben der Applikation von Anästhetikum mit Adrenalin (Grau et al. 1987) die Anwendung von Injektionssystemen, die dem Stand von Wissenschaft und Technik entsprechen (Abb.). Der Anwender sollte sich mit dieser minimal-invasiven Möglichkeit der Schmerzausschaltung vertraut machen und sie konsequent anwenden, wenn er sie sicher beherrscht.

Lothar Taubenheim, Erkrath

(wird fortgesetzt)


Eine ausführliche Literaturliste zur Serie „Stichpunkt Anästhesie“ ist unter leserservice@dzw.de erhältlich.