Bei Nichtanlagen oder Zahnverlust im Kindesalter muss vorausschauend behandelt werden. Optionen sind Kieferorthopädie, Extrusion, Transplantation und Prothetik. Für Implantate scheint eine hohe Patientenzufriedenheit zu sprechen, häufig auch der Knochenerhalt. Meist ist ein interdisziplinäres Vorgehen notwendig – und immer ausreichend klinische Erfahrung.
Für schnelle Leser
· Der Alveolarfortsatz kann durch Belassen von Milchzähnen, orthodontischen Lückenschluss oder Wurzelextrusion bleibender Zähne erhalten werden.
· Weitere Alternativen sind Zahntransplantationen oder konventionelle Prothetik (Klebebrücken, abnehmbare Prothesen).
· Wenn indiziert und vom Patienten bezahlbar, können Implantate etwa ab dem 12. Lebensjahr Gewebeverlusten entgegenwirken.
· Implantatbehandlungen zeigen bei Zahnverlust oder Hypodontie die beste Erfolgsrate und Patientenzufriedenheit.
· Mit speziellen Methoden lässt sich das zukünftige Kieferwachstum bei der Implantation berücksichtigen.
· Entscheidend ist unter anderem eine enge Abstimmung mit der Kieferorthopädie (Zeitpunkt, Wachstumstyp).
Angeborene Hypodontie kann sehr unterschiedlich ausgeprägt sein, von einzelnen Nichtanlagen über Oligodontie (ab sechs fehlende Zähne) bis hin zu komplett fehlender Dentition (Anodontie) [1]. Fehlen Milchzähne, sind meist auch adulte Zähne nicht angelegt, bei deutlich höherer Prävalenz im bleibenden Gebiss (unter 1 Prozent vs. 3,5-6,5 Prozent bei britischen Kindern). In einer dänischen Studie fehlten bei 85 Prozent aller Kinder mit Nichtanlagen nur ein oder zwei Zähne.
Angeborene Hypodontie ist teilweise genetisch bedingt, mit autosomal-dominanter Vererbung [1]. Beteiligt sind wie üblich viele Gene, die zusätzlich mit der Umwelt interagieren (Epigenetik). Neuere Studien zeigen, dass die Gene das Gleichgewicht zwischen Zellbildung und Zellabbau in der Odontogenese steuern [2]. Das gilt sowohl bei isolierter Hypodontie, als auch bei generalisierten Störungen mit Zahnunterzahl, wie der ektodermalen Dysplasie.
Trauma und lebenslanges Wachstum
Kinder und Jugendliche können ihre Zähne natürlich auch später verlieren, zum Beispiel durch Trauma. Wird ein traumatisierter Zahn avital, wächst der Alveolarfortsatz als Teil des parodontalen Halteapparats nicht mehr weiter – ebenso wie bei Implantaten [3]. Dagegen verändert sich der Alveolarknochen um vitale Zähne, und damit beide Kiefer als Gesamtheit, lebenslang. So verlagern sich die mittleren Oberkieferschneidezähne zwischen dem 16. und 30. Lebensjahr noch um 1,5 mm nach kaudal (4, 5).
Alveolarknochen wächst als Teil des Zahnhalte-Apparates nicht weiter: Zustand drei Monate nach Trauma bei einem 12-jährigen Jungen, der avitale Zahn 11 wurde in der Folge durch ein Implantat ersetzt.
Probleme bei Hypodontie sind vielfältig – besonders wenn mehr als fünf Zähne fehlen (Oligodontie) oder die Oberkieferfront betroffen ist [1]. Relevant sind Ästhetik, Funktion einschließlich Hebung der Kauebene, Phonetik und Mundhygiene. Folgeerkrankungen können Karies, Parodontitis und CMD-Probleme sein, weiterhin Gewebeverlust durch fehlende Belastung.
Interdisziplinär und langfristig
„Bei jungen Patienten müssen prothetische Maßnahmen sehr weitblickend geplant werden.“ Dr. Birgitta Bergendal von der Hochschule für postgraduale zahnmedizinische Ausbildung in Jönköping (Schweden) hat Patienten mit Hypo- oder Oligodontie nachverfolgt. Diese wurden vom interdisziplinären Team der Einrichtung bis zum Jahr 2004 behandelt [6]. Nach Therapie-Ende war weniger als die Hälfte der fehlenden Zähne ersetzt worden, davon die meisten durch Implantate. Vor dem 12. Lebensjahr wird aber allgemein von Implantaten abgeraten, Ausnahme kann eine extreme Oligodontie sein [7].
Wie Autoren aus anderen Ländern betont Bergendal, dass frühzeitig gemeinsam mit spezialisierten Kollegen geplant werden sollte [1, 6, 8]. So lassen sich Lücken kieferorthopädisch für Implantationen oder andere Maßnahmen vorbereiten. Ein Lückenschluss, zum Beispiel bei fehlenden seitlichen Oberkieferschneidezähnen, umgeht die Probleme Knochenabbau und Weichgewebsästhetik. Andererseits spielt ein ausreichend dimensionierter Oberkiefer eine entscheidende Rolle für die Gesichtsentwicklung und die Prävention von Schlafapnoe.
Funktionsfähige Milchzähne können an Nichtanlage-Positionen als Platzhalter für spätere Implantate dienen. Dies ist vor allem bei zweiten Unterkieferprämolaren relevant [8]. Es besteht allerdings das Risiko verstärkter Infraokklusion infolge Ankylose, mit entsprechenden funktionellen und entwicklungsbezogenen Problemen. Bei horizontal frakturierten Zähnen sollte in fast jedem Fall versucht werden, die Wurzel zu extrudieren, um wiederum den Kieferknochen mit Parodont und Weichgewebe für spätere Implantate zu erhalten. Dieselbe Empfehlung gilt für intrudierte, wurzelunreife Zähne (9, 10).
Transplantation und Prothetik
Eine weitere Option ist die Transplantation bleibender Zähne, mit guter Prognose auch für Zähne mit abgeschlossenem Wurzelwachstum [11]. Ankylosen können mit geeigneter Technik verhindert werden. In der Oberkieferfront lassen sich aber Zahnkronen und Weichgewebe meist nur mit größerem Aufwand ästhetisch ansprechend gestalten.
Zahn- oder schleimhautgestützte Prothetik führt nach einer aktuellen systematischen Literaturübersicht zu schlechteren Erfolgsraten und geringerer Patientenzufriedenheit als implantatgestützte [8]. Eine häufig genannte Methode ist die einflügelige Klebebrücke, die jedoch bei Tiefbiss, großen Lücken oder kariösen Brückenpfeilern nicht realisierbar ist [12]. Klammerprothesen, aber auch eine ausbleibende Versorgung mit entsprechenden Zahnlücken können vor allem Teenager psychisch stark beeinträchtigen [13].
Implantatposition vorausberechnet
„Üblich ist bei Hypodontie ein spätes, unsystematisches Vorgehen.“ Der Oralchirurg Dr. Jan Tetsch, MSc. MSc., bestätigte in seinem Vortrag auf der DGI-Jahrestagung 2017 in Düsseldorf Beobachtungen aus England. Danach werden Patienten erst im Alter von durchschnittlich zwölf Jahren an Spezialisten überwiesen [1]. Seit 20 Jahren implantiert Tetsch bei Jugendlichen und hat ein differenziertes Konzept entwickelt (5D-Methode), das die voraussichtliche Position von Implantaten nach Abschluss des Wachstums berücksichtigt.
Implantate werden in seiner Praxis im Alter zwischen 12 und 16 Jahren bei „ausgewählten Patienten“ eingebracht – in einer im Vergleich zu Erwachsenen bis zu 5 mm weiter koronalen Position [14]. Bei eher posteriorer Wachstumsrichtung (Clockwise-Rotation) muss das Implantat weiter nach palatinal gesetzt werden, zusätzlich wählt Tetsch einen kleineren Durchmesser und Implantate mit Platform-Switching.
Der Implantologie-Spezialist erhielt auf der DGI-Jahrestagung 2016 – nach zuvor dreimaliger Ablehnung – den Tagungsbestpreis für wissenschaftliche Vorträge. In seiner Studie zeigte er anhand von 46 Patienten, dass Implantate nach Verlust bleibender Frontzähne auch ästhetisch erfolgreich durch Implantate ersetzt werden können [15].
Vor einer möglichen Implantation stimmt sich Tetsch mit dem Kieferorthopäden ab. So wird nach Möglichkeit der komplette Durchtritt der Oberkiefer-Eckzähne abgewartet. Wie stark der Oberkiefer wachsen wird, ist individuell unterschiedlich und meist im familiären Umfeld erkennbar. Bei vertikalen Typen („denken Sie an Bert aus der Sesamstraße“) ist eine deutlich stärkere Veränderung zu erwarten als bei mehr horizontalen (Ernie). Tetsch implantierte bei seinem 14 ¾ Jahre alten Sohn, in der Düsseldorfer Diskussion fragten ihn mehrere Kollegen um Rat und vereinbarten Vorstellungstermine.
Evidenz durch Beobachtung
Bei Kinderzahnärzten überwiegt in Bezug auf Implantationen vor dem Erwachsenenalter die Skepsis [16]: Selbst für Erwachsene gibt es Studienergebnisse bis maximal etwa 30 Jahre, bei Kindern muss mit deutlich längeren Zeiträumen gerechnet werden. Patienten mit ektodermaler Dysplasie zeigten aber immerhin keinen negativen Einfluss von Implantaten auf das Gesichtswachstum [17].
Auf Basis einer systematischen Literaturauswertung fanden die MKG-Chirurgen Prof. Dr. Dr. Hendrik Terheyden (Kassel) und PD Dr. Dr. Falk Wüsthoff (Hamburg) die beste Patientenzufriedenheit und Überlebensrate für Implantate [8]. Demnach waren durchschnittlich 93,4 Prozent mit Implantaten zufrieden, 76,6 Prozent mit konventioneller Prothetik. Autotransplantate und kieferorthopädischer Lückenschluss schnitten noch schlechter ab. Wegen geringer Studienzahl und heterogener Methodik sollten die Ergebnisse aber vorsichtig interpretiert werden [8]. Auch müssten die sehr unterschiedlichen Behandlungskosten berücksichtigt werden.
Initiiert wurde die Publikation von der Deutschen Gesellschaft für Implantologie (DGI). Die auf ihrer Basis angekündigte AWMF-Leitlinie lag beim Verfassen dieses Artikels noch nicht vor [18]. In der oben genannten Übersicht aus Schweden wird betont, dass die betroffenen Patienten schon aus ethischen Gründen in der Regel nicht randomisiert werden können [6].
Als Alternative empfiehlt Autorin Bergendal die in anderen medizinischen Disziplinen eingeführte PDSA-Methode (Plan-Do-Study-Act) [19, 20]. Durch kontinuierliche Beobachtung und Auswertung klinischer Ergebnisse ließen sich diese verbessern, mit eindrucksvollen Erfolgen zum Beispiel bei der Behandlung der akuten lymphatischen Leukämie [21]. Die schwedische Arbeitsgruppe hat ein entsprechendes Projekt initiiert und in einer Publikation dokumentiert [7].
Dr. Jan H. Koch
Literatur
1. Nunn, J. H., et al. Br Dent J 2003. 194 (5): 245-251.
2. Yin, W., et al. J Dent Res 2015. 94 (7): 878-885.
3. Jemt, T.; Clin Implant Dent Relat Res 2005. 7 (4): 200-208.
4. Thilander, B., et al. Eur J Orthod 2001. 23 (6): 715-731.
5. Thilander, B.; Eur J Orthod 2009. 31 (2): 109-120.
6. Bergendal, B.; J Oral Rehabil 2008. 35 (s1): 55-63.
7. Bergendal, B., et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2008. 23 (3): 520-524.
8. Terheyden, H., et al. Int J Implant Dent 2015. 1 (1): 30.
9. DGZMK, DGMKG; S2k-Leitlinie, Registernummer 083-004, http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/083-004.html. AWMF 2015.
10. Codrin, C. Die ZahnarztWoche 2016. (17): 11.
11. Koch, J. H. Die ZahnarztWoche 2017. (23): 7.
12. Kern, M., et al. DGPro. 2012. .
13. Itro, A., et al.; Minerva Stomatol 2005. 54 (5): 281-292.
14. Buser, D., et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2004. 19 Suppl 43-61.
15. Tetsch, J. Abstract. 2016. .
16. American Academy of Pediatric Dentistry; Pediatr Dent 2005. 27 (7 Suppl): 143-155.
17. Yap, A. K., et al. Int J Prosthodont 2009. 22 (3): 268-276.
18. DGZMK, DGI. S2k-Leitlinie, Registernummer 083-024; http://www.awmf.org/leitlinien/detail/anmeldung/1/ll/083-024.html.
19. Davidoff, F., et al. Qual Saf Health Care 2005. 14 (5): 319-325.
20. Speroff, T., et al. Qual Manag Health Care 2004. 13 (1): 33-39.
21. Kreuger, A., et al. Lakartidningen 2004. 101 (48): 3890, 3893-3894, 3897-3898.