Krankenkasse muss Implantat-Folgebehandlung bezahlen

Nach Satz 9 dieser Vorschrift gehören implantologische Leistungen nicht zur zahnärztlichen Behandlung, es sei denn, es liegen seltene, vom gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach Paragraf 92 Abs. 1 SGB V festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung übernimmt.

Gegenstand des vom Landessozialgericht (LSG) Rheinland-Pfalz mit Urteil vom 27. Mai 2010 (Az.: L 5 KR 39/09) entschiedenen Falls ist die Frage, ob eine Krankenkasse auch Folgebehandlungen in Zusammenhang mit einer zuvor von ihr aufgrund einer Ausnahmeindikation für besonders schwere Fälle genehmigten Implantatversorgung zu tragen hat.

In dem konkreten Fall wurde einer Versicherten nach einem schweren Verkehrsunfall von ihrer Krankenkasse im Jahr 2003 die Versorgung mit je vier Implantaten im Ober- und Unterkiefer nebst Suprakonstruktionen gewährt. Im März 2004 beantragte die Versicherte bei ihrer Krankenkasse, die Kosten einer professionellen Reinigung der Implantate zu übernehmen, was mit der Begründung abgelehnt wurde, dass implantatgetragener Zahnersatz so gestaltet sein müsse, dass er vom Patienten ausreichend gereinigt und gepflegt werden könne. Eine Leistungspflicht der Krankenkasse bestünde nicht, da die Unmöglichkeit einer Reinigung durch den Patienten in der Ausgestaltung des Zahnersatzes oder an der mangelnden Pflegebereitschaft der Patientin liegen könne. Nach erneuter Antragstellung und erfolglosem Widerspruchsverfahren erhob die Versicherte im August 2006 Klage, woraufhin die Krankenkasse mit Urteil des Sozialgerichts (SG) Koblenz vom 27. November 2008 verurteilt wurde, die Kosten einer professionellen Implantatreinigung bei der Versicherten zu übernehmen.

Die Krankenkasse legte gegen die Entscheidung des SG Koblenz Berufung ein, wobei sie vortrug, dass in der Bewilligung einer implantologischen Erstversorgung keine verbindliche Bewilligung der Folgekosten enthalten sei. Ein erneuter Behandlungsbedarf löse vielmehr die Notwendigkeit einer erneuten Prüfung der Sach- und Rechtslage aus. Für die beantragte professionelle Zahnreinigung gebe es keine Anspruchsgrundlage. Wenn diese Zahnreinigung medizinisch notwendig sein könne, sei sie Gegenstand der vertragszahnärztlichen Leistungen und damit mit entsprechenden Abrechnungsziffern belegt. Der Gesetzgeber sei im Hinblick auf den Gedanken der Eigenvorsorge befugt, bestimmte Behandlungsmethoden aus dem Aufgabenbereich der Krankenkassen herauszunehmen.

Vor dem LSG Rheinland-Pfalz konnte sich die Krankenkasse mit dieser Argumentation nicht durchsetzen. In seinen Entscheidungsgründen führt das LSG aus, dass die von der Versicherten beantragte Leistung sich als implantologische Leistung im Sinne des Paragraf 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V darstelle, weil sie eine Folgemaßnahme der durchgeführten implantologischen Leistungen sei. Der Ausschluss implantologischer Leistungen ohne Vorliegen einer Ausnahmeindikation sei zwar nicht auf eine Erstversorgung beschränkt, sondern umfasse auch Folgebehandlungen, insbesondere Erhaltungs- und Reparaturmaßnahmen nach einer von der Krankenkasse früher bezuschussten implantologischen Versorgung (Urteil des BSG vom 3. September 2003, Az.: B 1 KR 9/02 R). Der Umfang der Leistungspflicht der Krankenkasse im Zusammenhang mit einer implantologischen Behandlung, welche die Anforderungen einer Ausnahmeindikation erfülle, ergebe sich aus Paragraf 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V.

In der Behandlungsrichtlinie sei unter „sonstige Behandlungsmaßnahmen“ nur das Entfernen harter verkalkter Beläge, nicht aber das Entfernen sonstiger Zahnbeläge angeführt. Es brauche deshalb nicht weiter geklärt werden, ob bei der Versicherten im Implantatbereich nicht nur eine Reinigung weicher Beläge, sondern auch eine solcher harter Beläge erforderlich und dies ohne Entfernen der Implantate erkennbar sei. Denn ein Leistungsanspruch sei auch dann gegeben, wenn nur eine Reinigung weicher Beläge im Implantatbereich notwendig sei und zu diesem Zweck die Implantate von einem Zahnarzt abgeschraubt werden müssten. Der Behandlungsrichtlinie komme hinsichtlich des Umfangs der Behandlung bei implantologischen Leistungen und gegebener Ausnahmeindikation kein Ausschließlichkeitscharakter zu. Eine derartige Funktion sei ihr vom Gesetz lediglich im Rahmen der Festlegung der Ausnahmeindikation eingeräumt, nicht aber darüber hinaus.

Die professionelle Implantatreinigung weicher und gegebenenfalls auch harter Beläge sei im Fall der Versicherten notwendig, und zwar auch bei optimaler eigener Zahnpflege. Sie sei auch zweckmäßig, da es keine mögliche und kostengünstigere Alternative gebe, wie sich aus den Darlegungen des hinzugezogenen Sachverständigen ergeben habe. Ohne die professionelle Reinigung müsse mit einem größeren Kieferdefekt gerechnet werden, der eine Neuimplantation sehr viel komplizierter oder sogar unmöglich machen würde.

Eine Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der Streitsache zugelassen, sodass das Urteil nicht rechtskräftig ist.

RA Michael Lennartz, Bonn