Kürzung der Bema-Nr. 32 – Aufbereiten des Wurzelkanalsystems
Rechtsanwältin Beate Bahner mit Hinweisen, wie man bei Honorarkürzungen argumentieren sollte –
Wenn Ihre Honorarstatistik – im Vergleich zur Fachgruppe – eine Überschreitung von Leistungen ausweist, riskieren Sie eine nachträgliche Überprüfung Ihrer Behandlungs- und Abrechnungsweise. Folge dieser Wirtschaftlichkeitsprüfung ist oftmals eine empfindliche Honorarkürzung. Die Krankenkassen beziehungsweise die Prüfgremien können hierbei nahezu alle Bema-Ziffern beanstanden, die Sie bei Ihren Patienten erbracht und abgerechnet haben. Einer entsprechenden Honorarkürzung können Sie nur mit guten Argumenten begegnen. Welche Argumente die Prüfgremien überzeugen können, erfahren Sie in diesem Beitrag.
- RAin Simone Eberhard
Das Problem
Das Ziel einer endodontischen Behandlung muss die Wurzelkanalfüllung und eine anschließende definitive Füllung oder Aufbaufüllung sein. Der Durchschnitt der Zahnärzte schließt über 80 Prozent der begonnenen endodontischen Behandlungen mit einer Wurzelfüllung ab. In der Vergangenheit haben die Prüfgremien bei entsprechender Begründung ein Verhältnis von 1,5:1 (WK:WF) akzeptiert. Sollte Ihr statistisches Verhältnis erheblich von den dargestellten Grundsätzen abweichen, so empfiehlt sich eine Gesamtschau Ihrer endodontischen Tätigkeit unter Einbeziehung der Vor- und Nachquartale.
Wann Sie mit der WK auffällig sind
Auch die WK wird auf ihre medizinische Notwendigkeit überprüft. Sollten Sie mit dieser Ziffer im Vergleich zu den Fachkollegen statistisch auffallen, so ziehen Sie die Grenzen der notwendigen Indikation möglicherweise zu weit oder beachten die Behandlungsrichtlinien eventuell nicht ausreichend. Die Wurzelkanalaufbereitung ist grundsätzlich bei allen Zähnen möglich. Die endodontische Behandlung von Molaren ist in der Regel jedoch nur dann angezeigt, wenn damit
- eine geschlossene Zahnreihe erhalten werden kann,
- eine einseitige Freiendsituation vermieden wird,
- der Erhalt von funktionstüchtigem Zahnersatz möglich wird.
Werden diese Kriterien nach den geltenden Behandlungsrichtlinien jedoch nicht erfüllt, so stellt die dennoch durchgeführte Wurzelkanalaufbereitung keine Kassenleistung dar. In diesen Fällen muss eine Privatliquidation erfolgen.
Sollte sich bei einem mehrwurzeligen Zahn ein Kanal aus anatomischen oder behandlungstechnischen Gründen nicht entsprechend der Behandlungsrichtlinien aufbereiten lassen können, so gilt der ganze Zahn als nicht behandlungsfähig. Auch hier entspricht eine dennoch durchgeführte Wurzelbehandlung nicht dem Gebot der Wirtschaftlichkeit.
Auch die Nichtbeachtung der Abrechnungsbestimmungen kann zu einer statistischen Auffälligkeit führen. Die Bema-Nr. 32 ist für denselben Zahn im Rahmen eines Behandlungsfalls nur einmal je Kanal abrechnungsfähig. Eine wiederholte Abrechnung im Rahmen eines Behandlungsfalls ist daher unzulässig.
Wie Sie argumentieren können
Nach den Behandlungsrichtlinien soll jeder Zahn, der erhaltungsfähig und erhaltungswürdig ist, erhalten werden. Eine endodontische Therapie ist immer dann angezeigt, wenn bei einem erhaltungswürdigen Zahn die Vitalität der Pulpa nicht mehr erhalten werden kann. Die Aufbereitung eines Wurzelkanals ist in jedem Fall erforderlich und ein eigenständiger Therapieschritt. Dies gilt unabhängig von der Art der anschließenden Wurzelbehandlung (Vitalexstirpation, Gangränbehandlung oder Revision einer vorbestehenden insuffizienten Wurzelfüllung). Auch bei Milchzähnen sind Wurzelbehandlungen grundsätzlich möglich. Für den Fall, dass der Patient nicht zur Weiterbehandlung erscheint und die Behandlung aus diesem Grund nicht abgeschlossen werden kann, können Sie mit Hilfe der Nadelaufnahme die Kanalaufbereitung nachweisen. Grundsätzlich ist auch eine notwendige Revision der Wurzelbehandlung an demselben Zahn abrechenbar. Diese Ausnahme sollte den Prüfgremien jedoch anhand konkreter Nachweise dargestellt werden. Pauschale Hinweise genügen nach den Erfahrungen der Autorin nicht.
Tipp der Fachanwältin
Je nach Vorwurf der Prüfgremien empfiehlt es sich, die medizinische Notwendigkeit der endodontischen Behandlung anhand der Röntgenbilder nachzuweisen. Möglicherweise ist dies auch ohne Aufforderung der Prüfgremien ratsam.
Die vermehrte endodontische Tätigkeit sollte als Praxisbesonderheit geltend gemacht werden, da allein durch die endodontische Behandlung nur eines Zahns der Patient abrechnungsmäßig zu einem schweren Fall wird. Aufgrund der hiermit verbundenen Maßnahmen (je nach Situation: Rö2, I, L1, Trep1, Dev, VitE, WK, Med, WF, bMF, F1-F4, St, ViPr) kann der Fallwert den Fachgruppendurchschnitt erheblich übersteigen.
Sollten Sie vermehrt Wurzelbehandlungen aufgrund konkreter Überweisungsaufträge durchführen, so wird dies eine berücksichtigungsfähige Praxisbesonderheit darstellen. Allerdings sollten Sie auch diese Besonderheit anhand konkreter Patientenlisten nachweisen.
RAin Simone Eberhard, Heidelberg
(wird fortgesetzt)
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