„Not too big to fail“ – Risiken von Wirtschaftlichkeitsprüfungen für die Vertrags(zahn)arztzulassung und Existenz

Ein Staat kann seine Banken wegen ihrer enormen Bedeutung für die Stabilität des Finanzplatzes meist nicht fallen lassen, wenn sie in eine Schieflage geraten. Sie sind eben zu groß, um unterzugehen – „too big to fail“. Faktisch genießen Sie daher eine Staatsgarantie.

Die „Too big to fail“-Problematik gibt es im Gesundheitswesen so nicht. Der Verlust der Zulassung des einzelnen Vertrags(zahn)arztes bedeutet nicht eine besonders akute Gefahr für den Staat. Nur so ist eine aktuelle, leidenschaftslose Erklärung der Bundesregierung auf eine Anfrage zu erklären (September 2011), die sich mit Wirtschaftlichkeitsprüfungen und daraus resultierenden Existenzbedrohungen befasste. Hintergrund war eine Umfrage unter Medizinstudierenden, die Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Regresse als die größten Investitionshemmnisse für die Niederlassung als Vertrags(zahn)arzt empfanden.

Die Brisanz der Antwort auf die Anfrage ergibt sich daraus, dass die Bundesregierung ihr Informationsdefizit offen legen musste. Sie besaß keine Kenntnis darüber, wie viele Auffälligkeitsprüfungen oder Zuverlässigkeitsprüfungen durchgeführt werden, geschweige denn, welche Ergebnisse am Ende eines Prüfverfahrens stehen.

Die Bundesregierung konnte lediglich das Ergebnis einer Rückfrage bei der KBV mitteilen. Die KBV erklärte, dass die empfundene (Existenz-)Bedrohung durch Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Regresse durchaus dem Alltag eines niedergelassenen Vertrags(zahn)arztes entspreche. Eine unterstellte Diskrepanz zwischen tatsächlicher und empfundener Betroffenheit lege daher nicht vor.

Das fehlende „Know-how“ der Bundesregierung um die Existenzbedrohung ist unglücklicherweise auch unter den Akteuren, nämlich den Vertrags(zahn)ärzten, anzutreffen. Wie wichtig die Kenntnis um die Gründe des Entzugs der Vertrags(zahn)arztzulassung ist, ergibt sich aus einem Blick auf das Verfahren um die Wiederzulassung.

Bei der Wiederzulassung sind enorme Hürden zu nehmen. Das Bundessozialgericht (BSG) hatte in einer Entscheidung Anfang des Jahres (BSG, Urteil vom 9. Februar 2011, Az.: B 6 KA 49/10 B) Gelegenheit dazu, seine Rechtsprechung zur Wiederzulassung zusammenzufassen. Es betonte, dass Konstellationen denkbar sind, wonach überhaupt gar keine (Wieder-)Zulassung als Vertrags(zahn)arzt in Betracht komme. Neben dem Ablauf der „fünfjährigen“ Bewährungszeit, nach der eine Wiederzulassung möglich sei, sei eben auch entsprechendes „Wohlverhalten“ erforderlich.

Wem die Vertragszahnarztzulassung entzogen wird, wird Schwierigkeiten haben, seinen Praxisbetrieb in einem gewissen Umfang auch tatsächlich aufrechtzuerhalten. Denn es ist damit zu rechnen, dass der bestehende Patientenstamm im Wesentlichen abwandern wird. Immerhin sind in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ca. 90 Prozent  der Bevölkerung „untergebracht“.

Der Entzug der Vertrags(zahn)arztzulassung wegen unwirtschaftlichen Verhaltens zieht sich wie ein roter Faden durch die Rechtsprechung. Im Folgenden sollen exemplarisch Entscheidungen aus der Rechtsprechung referiert werden, die sich mit dem Entzug der Vertragszahnarztzulassung gerade wegen Wirtschaftlichkeitsprüfungen auseinandergesetzt haben. Vorweg zu stellen ist, dass auch unverschuldete Pflichtverletzungen zur Zulassungsentziehung führen können (Sozialgericht – SG Marburg, Urteil vom 31. Mai 2006, Az.: S 12 KA 42/06).

Wirtschaftlichkeitsprüfungen sind in doppelter Hinsicht eine reale Existenzbedrohung. Zum einen können sie zu ruinösen Regressen führen. Zum anderen können sie den Entzug der Vertragszahnarztzulassung nach sich ziehen. Sorglosigkeit im Umgang mit Wirtschaftlichkeitsprüfungen ist der falsche Weg.

In Zulassungsentziehungsverfahren, die auf ständig wiederkehrendes unwirtschaftliches Behandlungs- oder Verordnungsverhalten gestützt werden, können bestandskräftige Entscheidungen über Honorarkürzungen wegen Unwirtschaftlichkeit verwertet werden (BSG, Beschluss vom 27. Juni2007, Az.: B 6 KA 20/07 B). Ein „permanenter Verstoß gegen das Gebot einer wirtschaftlichen Behandlungsweise“ deutet also darauf hin, dass der Betroffene zahnmedizinisch nicht notwendige Maßnahmen durchführt, was den Entzug der Vertragszahnarztzulassung rechtfertigt.

In der zuvor zitierten Entscheidung des BSG aus dem Jahr 2011 musste der betroffene Zahnarzt nur deswegen einen Antrag auf Wiederzulassung stellen, weil ihm seine Vertragszahnarztzulassung eben gerade wegen unwirtschaftlichen Verhaltens entzogen worden war. Auch noch nach fast zehn Jahren erhielt der Zahnarzt seine Vertragszahnarztzulassung nicht zurück.

Das Landessozialgericht Baden-Württemberg bestätigte in seinem Urteil vom 25. August 1999 (Az.: L 5 KA 2046/98) den Entzug der Vertragszahnarztzulassung einer Zahnärztin, weil es an der geforderten „peinlich genauen Leistungsabrechnung“ und einer ordnungsgemäßen Dokumentation fehlte und gegen das Gebot der Wirtschaftlichkeit verstoßen wurde. Die durchgeführten Parodontalbehandlungen waren nicht vertragsgerecht und somit unwirtschaftlich gewesen. Als gröbliche Pflichtverletzungen stufte das Gericht die Parodontalbehandlungen ein, weil gegen verbindliche Richtlinien verstoßen wurde. Erschwerend kam hinzu, dass die Kürzungsbeträge infolge der Wirtschaftlichkeitsprüfungen über mehrere Quartale so hoch ausfielen, dass man der Zahnärztin unterstellte, die eigenen finanziellen Interessen in den Vordergrund gestellt zu haben.

Das BSG bescheinigte in seinem Beschluss vom 27. Juni 2001 (Az.: B 6 KA 7/01 B) einem Vertragszahnarzt die Zulässigkeit des Entzugs der Zulassung. Dauernde Unwirtschaftlichkeit, mangelnde Mitwirkung im Gutachterverfahren und mangelnde Röntgendiagnostik waren die ausschlaggebenden Ursachen. Dabei war es auch unschädlich, dass gelegentlich wirtschaftlich gearbeitet wurde.

Wiederum Wirtschaftlichkeitsprüfungen wurden einer Vertragszahnärztin in einem Urteil des BSG vom 19. Juli 2006 (Az.: B 6 KA 1/06 R) zum Verhängnis. Das Gericht hob hervor, dass auch gröbliche Pflichtverletzungen, die zum Zeitpunkt der Entscheidung der Zulassungsgremien länger als fünf Jahre zurückliegen, eine Zulassungsentziehung rechtfertigen können. Es komme lediglich darauf an, dass die Pflichtverletzungen gravierend seien oder bis in die Gegenwart hinein fortwirken.

Der Relativierung von Pflichtverletzungen schob das BSG einen Riegel vor, indem es betonte, dass eine in der Vergangenheit indizierte Ungeeignetheit nur dann egalisiert werden könne, wenn das mittlerweile an den Tag gelegte Verhalten zweifelsfrei die Prognose künftig ordnungsgemäßen Verhaltens zulasse. Dies müsse aber zur Überzeugung des Gerichts feststehen.

Selbst wenn eine Wirtschaftlichkeitsprüfung „nur“ einen Regress zur Folge hatte, sind die Konsequenzen eines allfälligen Liquiditätsengpasses ins Kalkül zu ziehen. In der Rechtsprechung sind Fälle dokumentiert, in denen die Betroffenen aufgrund von Zahlungsschwierigkeiten anfangen, „am Rande der Legalität“ zu behandeln. Neben dem Abrechnungsbetrug im betrieblichen Bereich, der zum Approbationsentzug führen kann (Verwaltungsgericht – VG –München, Urteil vom 11. März 2008, Az.: M 16 K 07.2784), kann sich ein unzuverlässiges Verhalten im privaten Sektor herauskristallisieren. Einem finanziell verpflichteten Vertrags(zahn)arzt wird unterstellt, dass er dem Gebot einer wirtschaftlichen und zweckmäßigen Behandlung- und Verordnungsweise nur unvergleichlich schwerer wird nachkommen können.

Bei nachhaltigen und erheblich schädigenden Abrechnungsmanipulationen geht die Rechtsprechung in einer Generallinie davon aus, dass eine Disziplinarmaßnahme nicht ausreicht, selbst wenn diese möglicherweise geeignet ist, den Vertragszahnarzt (zum Beispiel in Verbindung mit strafrechtlichen Maßnahmen) zur Erfüllung seiner Pflichten anzuhalten. Mit anderen Worten: Die Rechtsprechung fordert einen Entzug der Zulassung ein (Landessozialgericht – LSG – Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 28. Mai 2008, Az.: L 11 KA 16/08).

Es lässt sich verallgemeinern, dass schon der Verdacht einer Straftat, aus der auf gröbliche Pflichtverletzungen geschlossen werden kann, ausreichen kann (Sozialgericht – SG – Marburg, Urteil vom 31. Mai 2006. Az.: S 12 KA 42/06).

Als Resümee sollte man mitnehmen, dass bestandskräftige Wirtschaftlichkeitsprüfungen latent gefährlich sind. Ihre Ergebnisse sind „in Stein gemeißelt“.

Verhindern lässt sich dies nur, indem man gegen jede Prüfung vorgeht, auch wenn es nur um geringe Regresse geht. Solange eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht bestandskräftig ist und ein gerichtliches Verfahren andauert, kann sie nicht das Fundament einer Zulassungsentziehung sein. Ein Instanzenzug kann mehr als fünf Jahre dauern, so dass schon einmal die Zeit für einen arbeitet.

Zum anderen darf man nicht frühzeitig das „juristische Handtuch“ werfen. Fehlentscheidungen von Ausschüssen und Gerichten können in einer anderen Instanz durchaus revidiert werden.

Last, but not least sei bemerkt, dass in einem Verfahren bezüglich der Wiederzulassung deplatzierte Argumente nicht „explosiv“ vertreten werden sollten. Es ist häufig zwischen den Zeilen eines Urteils zu lesen, dass ein resolutes Auftreten kontraproduktiv war. Eine Argumentation wie „man dämonisiere einen Rechtssuchenden, der nichts gemacht hat“ war in der Entscheidung des Bundessozialgerichts aus dem Jahr 2011 über die Wiederzulassung nicht gerade zielführend.

RA Tim Oehler, Osnabrück