Die Behandlungsdokumentation ist ein wichtiger, rechtserheblicher Beleg im Rahmen der Rechtfertigung des ärztlichen Vorgehens. Die klassische Karteikarte auf Papier hat dabei den Vorteil, dass sie eine Urkunde, genauer eine Privaturkunde im Sinne der Paragrafen 415 ff. Zivilprozessordnung ZPO darstellt und ihr damit eine Beweissicherungsfunktion zukommt. Dies bedeutet zwar nicht, dass der Inhalt der Urkunde als richtig angenommen wird, sie besitzt also keine materielle Beweiskraft.

Vielmehr bleibt dies der richterlichen Beweiswürdigung vorbehalten. Meist wird aber, so zeigt es sich in der Praxis der Rechtsprechung, davon ausgegangen, dass die dokumentierten Handlungen auch tatsächlich in der Art wie beschrieben, vorgenommen wurden. Der Beweiswert ist damit höher anzusetzen, als es die vorherigen Ausführungen vermuten lassen.

Der Einwand der Manipulationsmöglichkeit kann zudem dadurch entkräftet werden, dass allein durch die einfache Inaugenscheinnahme Veränderungen, wie Streichungen, Zufügungen oder Neuerrichtung der Akte, meist schon ohne weiteres wahrnehmbar sind. Bestimmte Indizien, wie die Benutzung nur eines einzigen Stiftes bei mehrmonatigen Aufzeichnungen, können dabei leicht zu einer Überführung der Manipulation führen. Auch gibt es heutzutage die Möglichkeit, das Alter von Aufzeichnungen durch einen Gutachter bestimmen zu lassen.

Diese Vorteile der Papierakte sind bei der elektronischen Akte schwerer zu verwirklichen. Elektronische Dokumente sind nachträglich einfach zu verändern, ohne Spuren zu hinterlassen, sowohl in Bezug auf die Daten selbst, also den Inhalt, als auch bezüglich des Alters der Dokumente. Problematisch ist auch das Merkmal der Originalität bei eingescannten Objekten.
Allein die Datensicherung in regelmäßigen Abständen ist hierfür keinesfalls ausreichend. Die Gegenseite, also Patient oder Krankenversicherer, wird sich im Prozess sowohl bei Fragen der Begründung des Honoraranspruchs als auch bei Haftungsfragen immer darauf berufen, dass die angeführte Dokumentation nachträglich erstellt oder geändert wurde, um die entscheidenden Punkte einzuführen oder zu löschen. Die Beweisfunktion wird damit vollständig in Frage gestellt.

Das Oberlandesgericht (OLG) Koblenz hat einen solchen Fall gerade zu entscheiden. Dem Arzt liegt dabei lediglich eine nicht besonders gesicherte elektronische Behandlungsdokumentation vor. Das OLG zeigt dabei wohl die Tendenz, dies nicht als entlastendes Beweismittel anzuerkennen. Der Beweis seitens des Arztes muss daher anders erbracht werden, wobei fraglich ist, wie dies tatsächlich möglich sein soll.

Die einzig bisher erfolgte rechtssichere Lösung ist das Verfahren mittels einer qualifiziert elektronischen Signatur  mit qualifiziert elektronischen Zeitstempeln. Hierunter versteht man mit elektronischen Informationen verknüpfte Daten, mit denen der Unterzeichner/Signaturersteller identifiziert und die Integrität der signierten elektronischen Information überprüft werden kann.
Insoweit ist die Aussage im Leitfaden der KZBV und der BZÄK dahingehend, dass die zahnärztliche Dokumentation auch auf elektronischen Datenträgern „Urkundsqualität“ habe und „der Beweiswert einer elektronischen Behandlungsdokumentation nicht dadurch gemindert werde, dass ein Praxisverwaltungssystem verwendet wird, das nicht gegen nachträgliche Veränderbarkeit der gespeicherten Patientendaten gesichert ist“ (Leitfaden, S. 22) zumindest kritisch zu sehen (ausführlich zu dieser Problematik unter:
www.ddn-online.net/uploads/smartsection/454_ddn_0609_kazemi.pdf).

RA Dr. Robert Kazemi, Bonn