Bleaching ist Sache des Zahnarztes

Produkte mit einer Wasserstoffperoxidkonzentration unter 0,1 Prozent sind frei verkäuflich, solche mit einer Konzentration über 6 Prozent verboten. Bislang war die zulässige Konzentration von Wasserstoffperoxid in Mundhygiene-Produkten, einschließlich Zahnaufhellung oder Bleaching-Produkten, auf 0,1 Prozent beschränkt. Dennoch wurden in vielen EU-Mitgliedstaaten Produkte mit einem höheren Gehalt verkauft. Die Änderung der Kosmetikrichtlinien muss in den kommenden zwölf Monaten nach Veröffentlichung im EU-Amtsblatt in nationales Recht umgesetzt werden (Quelle zm-online 29. September 2011).

Fallzahlabhängige Abstaffelung des Regelleistungsvolumens bei MKG

Das Hessische Landessozialgericht hat am 17. November 2011 (Az.: L 4 KA 74/10) über die Begrenzung der Bemessung des Regelleistungsvolumens aufgrund der fallzahlabhängigen Abstaffelung bei einem Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie entschieden.

In der Klage gegen die KV Hessen wurde geltend gemacht, dass die Vergütung des unteren Punktwerts unzureichend ist. Der untere Punktwert könne sich nicht nach dem Fachgruppenwert, sondern müsse sich nach den individuellen Verhältnissen des Arztes aus der vorangegangenen Zeit richten. Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen. Im Rahmen der Berufung wurde geltend gemacht, dass im Quartal III/08 179 Fälle und im Quartal IV/08 128 Fälle überhaupt nicht vergütet worden seien, welches einer Summe von ca. 320.000 Punkten entspreche, zuzüglich der Fälle, die ohnehin nur zu 75 Prozent honoriert worden seien. Es müsse auf die individuelle Fallzahl des Klägers abgestellt werden.

Die Fachgruppe der MKG-Chirurgen sei vollkommen inhomogen, weil sich hierunter Ärzte befänden, die eine rein chirurgische Ausrichtung der Praxis hätten, und andererseits eine große Zahl von Fachgruppenmitgliedern, die ausschließlich prothetische Leistungen erbrächten.

Bereits erstinstanzlich sei als Praxisbesonderheiten vorgetragen worden, dass der Kläger offensichtlich schwere Operationen erbringe, die die Beklagte nur budgetiert vergüte, da der Zuschlag Nr. 31238 EBM um 108,70 Prozent über dem Fachgruppendurchschnitt liege. Gleiches gelte für die postoperative Überwachung Nr. 31504 und Nr. 31505 EBM mit 88 Prozent beziehungsweise 149 Prozent. Eine weitere Abweichung zur Fachgruppentypik sei die Überschreitung der Grundpauschale ab dem 60. Lebensjahr mit 105 Prozent, die darauf hinweise, dass der Kläger deutlich ältere Patienten behandelt. Hier sei die Versorgung einer Vielzahl von Patienten in Altersheimen und Pflegeheimen zu berücksichtigen. Diese Praxisbesonderheiten seien nicht entsprechend 3.6 Teil F des Beschlusses des erweiterten Bewertungsausschusses berücksichtigt worden.

Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen und auf die Systematik der RLV-Regelung Bezug genommen.

Im Hinblick auf einen besonderen Versorgungsbedarf genüge es nicht, lediglich ein „Mehr“ an fachgruppentypischen Leistungen abzurechnen. Die Überschreitung des Regelleistungsvolumens muss vielmehr darauf beruhen, dass im besonderen Maße spezielle Leistungen erbracht werden. Danach streiten Besonderheiten einer Praxis dann für eine Ausnahme vom Regelleistungsvolumen im Interesse der Sicherstellung, wenn der Anteil der Spezialleistungen am Gesamtpunktzahlvolumen überdurchschnittlich hoch ist. Als überdurchschnittlich hoch ist ein Anteil der Spezialleistung von mindestens 20 Prozent anzusehen.  Das LSG sah im vorliegenden Fall keine versorgungsrelevante Besonderheit, auch nicht in einer ggf. überdurchschnittlich häufigen Behandlung älterer Menschen.

Im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung eines Zahnarztes für die Quartale I, III und IV/05 setzte der Prüfungsausschuss eine Kürzung von 19.800,07 Euro fest. Der Kläger führte aus, die Röntgenbilder seien ursprünglich einwandfrei gewesen. Eine Helferin habe jedoch auf eine Schnellvorlauftaste gedrückt, sodass sie nachgedunkelt seien. Seine Praxis weise eine Vielzahl von ZE-Maßnahmen aus. Hieraus folgten wegen der erforderlichen vorherigen Sanierung Mehraufwendungen. Die hohe Abfüllquote bei Wurzelbehandlungen weise auf eine erfolgreiche endodontische Tätigkeit hin. Er habe weniger Extraktionen. Die Praxis werde auch von einer Vielzahl von Sanierungsfällen frequentiert.

Es wurde ein statistischer Kostenvergleich vorgenommen. Die Grenze zur unwirtschaftlichen Behandlungsweise sehe man im Bereich des Gesamtfallwerts bei einer Überschreitung von 40 Prozent. Die exemplarische Überprüfung der Behandlungsfälle habe gezeigt, dass die Vorgehensweise des Klägers nicht mit einem Gebot eines wirtschaftlichen Vorgehens als vereinbar angesehen werden könne. Der Prüfungsausschuss führt dies im Einzelnen aus. Nach Auffassung des Prüfungsausschusses ist die Behandlung von Patienten aus einem Altersheim und einer Lungenfachklinik beziehungsweise Übersiedler nicht ohne Weiteres eine Praxisbesonderheit.

Das LSG hat am 7. November 2011 die Klageabweisung bestätigt. Eine Praxisbesonderheit liege auch nicht in den vorgetragenen Tätigkeitsschwerpunkten im Bereich der Endodontie vor. Bei diesen Gebieten handelte es sich um das typische Leistungsspektrum einer zahnärztlichen Praxis. Im Übrigen kommt es entscheidend auf das Krankheitsbild der Patienten an. Klägerseits sei nicht nachvollziehbar dargelegt und belegt worden, dass aufgrund besonderer Fertigkeiten und Kenntnisse ein von der Vergleichsgruppe signifikant abweichendes Patientenklientel behandelt werde. Zahnerhaltung gehöre zum Therapiestandard.

Im Rahmen der Honorarhöhe kann ein HVM vorsehen, dass für die Berechnung des individuellen Praxisgrenzwerts zwischen der Fachgruppe der Zahnärzte, der Fachgruppe der Zahnärzte für Oralchirurgie und Ärzte für MKG-Chirurgie sowie der Fachgruppe der Kieferorthopäden unterschieden wird und, dass für die zweite und dritte Gruppe die sogenannte Basisgrenzwerte gegenüber derjenigen der ersten Fachgruppe um einen bestimmten Faktor erhöht werden, wobei der zweiten Fachgruppe nur diejenigen Zahnärzte für Oralchirurgie und Ärzte für MKG-Chirurgie zugeordnet werden, deren quartalsbezogener Umsatz zu 80 Prozent oder mehr aus den sogenannten Sachleistungen stammt (LSG Berlin-Brandenburg vom 31. August 2011, Az.: L 7 KA 108/07).

Nr. 1466 GOÄ-82 kann im Ausnahmefall neben der Nr. 1468 GOÄ-82 abgerechnet werden, wenn die Endoskopie nach Nr. 1466 GOÄ-82 zur Untersuchung des Operationsgebiets als separater Eingriff erfolgt. Nachweispflichtig ist hierfür der Vertragszahnarzt. Der Zahnarzt trägt die Darlegungs- und Beweislast dafür, dass der sich aus der Leistungslegende ergebende Mehraufwand für eine Osteotomie nach Nr. 47a Bema-Z tatsächlich erbracht worden ist (LSG Hessen vom 21. September 2011, Az.: L 4 KA 50/09).

Individualprophylaxe-Fälle sind kein geeigneter Maßstab der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Es liegt ein Begründungsmangel im Sinne von Paragraf 35 Absatz 1 SGB X vor, wenn der Beschwerdeausschuss das Vorliegen eines offensichtlichen Missverhältnisses anhand eines verfeinerten Vergleichs, das heißt eines Spezialvergleichs mit einer Berücksichtigung lediglich der Individualprophylaxe-Fälle in der Praxis und im Landesdurchschnitt begründet, der Landesdurchschnitt aber nicht Häufigkeitsstatistik zu entnehmen ist, sondern auf den „Erfahrungen und Kenntnissen der Kammer“ beruht (LSG Bayern vom 9. Februar 2011, Az.: L 12 KA 5012/09).

Kein nachgeholter Vortrag zu Praxisbesonderheiten im Gerichtsverfahren

Den Vertragszahnarzt trifft bei einem sogenannten offensichtlichen Missverhältnis die Darlegungslast hinsichtlich geltend gemachter Praxisbesonderheiten. Die Amtsermittlungspflicht der Prüfgremien endet dort, wo Tatsachen beurteilungsrelevant werden, die mit den individuellen Praxisgegebenheiten des Arztes zusammenhängen. Die Prüforgane müssen nicht in die Praxis hinein ermitteln. Die Mitwirkungspflicht des Vertragszahnarztes ist gerichtet auf die umfassende Darlegung aller internen Umstände nebst deren vollständiger Verifizierung. Denn ebenso wie im privaten Geschäftsverkehr eine Rechnung ausreichend spezifiziert sein muss, ist auch der Vertragsarzt verpflichtet, seine Honorarforderung für die vertragsärztliche Tätigkeit, insbesondere einen außergewöhnlichen Mehraufwand, zu begründen und zu belegen.

Wegen des den Prüfgremien zustehenden Ermessensspielraums, aber auch wegen der gesamten Struktur des Verfahrens zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit vertragszahnärztlicher Leistungserbringung, kann dieser Vortrag in zeitlicher Hinsicht nur im Verwaltungsverfahren bis zur Entscheidung des Beschwerdeausschusses erfolgen und im Gerichtsverfahren nicht nachgeholt werden (LSG Hessen vom 5. August 2011, Az.: L 4 KA 1/10.

Kein zusätzlicher Kammerbeitrag für Zweigpraxis

Eine Beitragsbestimmung, wonach niedergelassene Zahnärzte, die weitere Niederlassungen haben, pro Kalenderjahr zusätzlich zu dem Grundbeitrag von 240,00 Euro und dem an ihre – erste – Niederlassung anknüpfenden Zuschlag von 830,00 Euro je „Zweigpraxis“ einen weiteren Zuschlag in gleicher Höhe zu entrichten haben, ist wegen Verstoßes gegen das Äquivalenzprinzip nichtig. Die Verdoppelung des Zuschlags steht aus Sicht des Betreibers einer „Zweigpraxis“ nicht typischerweise einer Duplizierung der Vorteile gegenüber, die er aus der Existenz und dem Wirken der Praxis zieht (OVG NW vom 2. August 2011, Az.: 17 A 2220/09).

Substantiierte Klageerwiderung ohne Verstoß gegen die Verschwiegenheitsverpflichtung möglich

Ein Zahnarzt muss nicht in strafbarer Weise gegen die Verschwiegenheitsverpflichtung verstoßen, um sich substantiiert gegen eine Klage verteidigen zu können. Nichts hindert ihn daran, ohne Nennung der Patientennamen, aber in der Sache, insbesondere in Bezug auf die behaupteten Mängel, konkret vorzutragen und, soweit er Behandlungsunterlagen einreicht, diese etwa durch Schwärzungen zu anonymisieren. Der Umstand, dass prothetische Behandlungen und die hierzu erforderlichen zahntechnischen Leistungen die Persönlichkeit des Patienten nicht in besonderer Weise betreffen, begrenzt nicht etwa die Schweigepflicht des Zahnarztes, sondern erklärt und rechtfertigt die im Wortlaut des Paragrafen 203 StGB zum Ausdruck kommende Entscheidung des Gesetzgebers, Dentallabore und ihre Inhaber nicht in den Kreis der zur Wahrung von Privatgeheimnissen verpflichteten Berufsgruppen einzubeziehen (OLG Köln vom 19. September 2011, Az.: 5 U 42/11).

Luxushandy eines Zahnarztes ist keine Betriebsausgabe (Finanzgericht Rheinland-Pfalz vom 14. Juli 2011, Az.: 6 KA 2137/10).

Die Ablehnung eines Sachverständigen rechtfertigen Lücken oder Unzulänglichkeiten im schriftlichen Gutachten für sich alleine nicht (BGH vom 27. September 2011, Az.: X ZR 14208).

RA Uwe H. Hohmann, Köln

(wird fortgesetzt)