Kieferorthopädie kein Risikofaktor für Entstehung einer CMD

Der amtierende Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kieferorthopädie (DGKFO), Prof. Dr. Andreas Jäger (Bonn), eröffnete die Session mit seinem Vortrag „Risiko Wurzelresorption“, in dem er einleitend die Zielsetzungen der modernen Kieferorthopädie definierte. Diese implizieren die Schaffung eines individuellen Optimums bezüglich gnathologischer und perioraler Funktion, Ästhetik, Stabilität des Behandlungsresultats sowie Gesundheit der oralen Gewebe. Hierbei spielt als eines der kardinalen Probleme bezüglich der Risiken einer kieferorthopädischen Behandlung das Auftreten von Wurzelresorptionen eine entscheidende Rolle, mit der der Behandler in der täglichen Praxis unweigerlich konfrontiert wird. Die Inzidenz von Wurzelresorptionen liegt laut histologischen sowie aktuellen Studien mit Digitalen Volumentomografen bei 90 Prozent, laut konventioneller klinisch-radiologischer Studien bei ca. 70 Prozent, wobei die oberen Inzisivi am häufigsten betroffen sind, gefolgt von den unteren Inzisivi. Jäger betonte, dass jede kieferorthopädische Behandlung das prinzipielle Risiko der Entstehung von Wurzelresorptionen beinhaltet, das Risiko zu deren Entwicklung jedoch individuell stark unterschiedlich ist. Aufgabe des Behandlers sei es hierbei, Risikopatienten frühzeitig zu erkennen, da diese im weiteren Verlauf der Therapie ein signifikant höheres Risiko aufweisen, weitere Resorptionen zu entwickeln.
Jäger ging auch darauf ein, inwiefern Wurzelresorptionen einen Einfluss auf den langfristigen Erhalt der betroffenen Zähne haben und verdeutlichte, dass es nach Absetzen der orthodontischen Kraft in der Regel zu einem Ende der aktiven Wurzelresorption kommt und auch Zähne mit ausgeprägten Wurzelresorptionen laut Studienlage im Regelfall keine eingeschränkte langfristige Prognose aufweisen.

Jäger formulierte die Aufgaben für die Wissenschaft, die sich durch die Problematik der Wurzelresorptionen weiter stellen. Er postulierte die Durchführung aussagekräftiger kontrollierter klinischer Studien, um die Identifikation von Risikopatienten durch frühzeitige Diagnostik mittels Bildgebung und Analyse des Sulkusfluids zu optimieren, eine Beschleunigung der orthodontischen Therapie gegebenenfalls durch chirurgische Unterstützung der Zahnbewegung (zum Beispiel Kortikotomie), pharmakologische Beeinflussung der Umbauvorgänge oder Stimulation der Zementregeneration.

Prof. Dr. Bärbel Kahl-Nieke (Hamburg) referierte über das „Risiko Rezidiv“ und betonte, dass Langzeituntersuchungen die lebenslange Dynamik des menschlichen Gebisses bestätigen und somit eine langfristige Retention des kieferorthopädischen Behandlungsergebnisses als sinnvoll erscheinen lassen. Hierbei solle dem Patienten die Retention als Therapiephase vermittelt werden, um einem Rezidiv des Behandlungsresultats vorzubeugen. Kahl-Nieke führte weiter aus, dass das gesetzte Therapieziel ein entscheidender Co-Faktor bei der Rezidivvermeidung ist und individuell, unter Berücksichtigung der skelettalen Abweichung des Patienten definiert werden solle. Faktoren wie die Unveränderbarkeit der intercaninen Distanz, die Gewährleistung einer höheren Stabilität durch alternierende Verzahnung, das prätherapeutische Ausschalten von Habits und Fehlfunktionen, die Notwendigkeit von Überkorrekturen bei Einzelzahnrotationen oder Tiefbiss sowie die kieferorthopädische Bewegung von Zähnen innerhalb der physiologischen Muskelbalance sind neben der Berücksichtigung des Zahn- und Knochenalters bezogen auf das individuelle Behandlungstiming wichtige Aspekte zum Erreichen eines stabilen Behandlungsresultats. Die Kieferorthopädie solle keine absolute, sondern eine relative Stabilität anstreben sowie ein ideales Normkonzept etwas relativieren. Kahl-Nieke resümierte, dass der einzige Weg zu einem dauerhaft zufriedenstellenden Behandlungsergebnis ohne Rezidiv die lebenslange anomaliespezifische Retention sei.

Prof. Dr. Dr. Wehrbein (Mainz) behandelte das Thema „Parodontalerkrankungen – Risikofaktor für die kieferorthopädische Therapie“. Gleich zu Beginn seines Vortrags stellte Wehrbein heraus, dass der Behandlungstrend bei parodontal geschädigten Gebissen nicht eine Extraktion der betroffenen Zähne und anschließender prothetischer Ersatz sei, sondern eine Parodontaltherapie in Kombination mit einer kieferorthopädischen Reorientierung der Dentition. Allerdings müssen zur adäquaten Durchführung einer kombiniert parodontologisch-kieferorthopädischen Behandlung eine befundbezogene kieferorthopädische Biomechanik, eine adäquate Verankerung sowie entzündungsfreie marginale Verhältnisse gewährleistet sein.

Als ein zentrales Risiko für die kieferorthopädische Behandlung nannte Wehrbein das Vorhandensein von intraalveolären Knochentaschen, wobei Untersuchungen zeigten, dass durch die traditionelle Parodontalchirurgie und kieferorthopädische Zahnintrusion kein Attachmentgewinn erreicht werden kann, sondern nur durch Guided Tissue Regeneration (GTR) in Verbindung mit Zahnintrusion oder Translation durch intraossäre Knochendefekte. Risikofaktoren hierbei seien ein dünner gingivaler Biotyp in oro-vestibulärer Dimension, eine schmale Symphysenkonfiguration, welche insbesondere bei ausgeprägter Frontzahnprotrusion durch entstehende Gingivadehiszenzen zum Tragen komme, sowie der nach Molarenextraktion entstehende Rezessus der Kieferhöhle. Untersuchungen haben nachgewiesen, dass Zähne, die mit ihren Wurzeln in die Kieferhöhle bewegt wurden, teilweise bis in das Dentin reichende Wurzelresorptionen aufgrund des intraantralen Attachmentverlusts durch den nicht mehr vorhandenen Knochen aufwiesen.

Wehrbein zog das Fazit, dass bestimmte Parodontalerkrankungen und parodontale Befunde als Risikofaktor für die orthodontische Behandlung anzusehen sind, jedoch nur, wenn die vorgegebenen Limitationen durch selbige bei der Behandlungsplanung und -umsetzung unberücksichtigt bleiben.

Die Nachmittagssession leiteten Prof. Dr. Christopher Lux (Heidelberg) und Prof. Dr. Marc Schmitter (Heidelberg) gemeinsam mit ihrem Beitrag „Risikobewertung CMD“ ein. Im ersten Teil beleuchtete Lux die Frage, ob die Kieferorthopädie der adäquate Therapieansatz zur Behandlung einer craniomandibulären Dysfunktion (CMD) ist, da dies in der Fachwelt bis heute kontrovers diskutiert wird. Er arbeitete heraus, dass eine kieferorthopädische Behandlung weder CMD-Symptomatiken verursacht, noch diese zu therapieren vermag. Die Kieferorthopädie sei demnach kein Risikofaktor für die Entstehung einer CMD, allerdings sei durch diese das gesamte Spektrum von Aggravation über Stagnation bis hin zur Verbesserung der Symptome möglich. In jedem Fall sei aber eine orientierende Untersuchung der temporomandibulären Strukturen vor Beginn einer kieferorthopädischen Therapie ratsam.

Daran anknüpfend beleuchtete Schmitter die CMD-Problematik aus der Perspektive der zahnärztlichen Prothetik. Er stellte die Frage in den Raum, ob die in der zahnärztlichen Praxis durchgeführten klinischen Untersuchungen der Kiefergelenke als zuverlässig anzusehen sei, da Studien bezüglich der Prävalenz myofazialer Schmerzen äußerst gegensätzliche Ergebnisse zeigten. Er verdeutlichte, dass in der CMD-Diagnostik eine Magnetresonanztomografie (MRT) der Goldstandard bei der Diagnose von Diskusverlagerungen, ein Computertomogramm (CT) bei der Untersuchung von knöchernen Strukturen wie Erkennen von Formveränderungen des Gelenkköpfchens sowie eine Ultraschalluntersuchung bei Verdacht auf einen Gelenkerguss seien. Zum Abschluss gab Schmitter eine Empfehlung zum diagnostischen Vorgehen bei Verdacht auf eine CMD-Symptomatik. Er stellte ein schrittweises Vorgehen vor, das ein initiales Screening, die klinische Untersuchung und gegebenenfalls die Anfertigung einer entsprechenden Bildgebung umfasst. Hierbei seien myogene, arthrogene oder kombiniert myo-arthrogene Ursachen der CMD angemessen diagnostizierbar und von einer Ursache der Beschwerden allgemeiner Genese abgrenzbar.

Prof. Dr. Paul-Georg Jost-Brinkmann (Berlin) widmete sich dem Thema „Risiko Dekalzifikation“ und präzisierte Präventionsstrategien, die in der kieferorthopädischen Behandlung einen entscheidenden Stellenwert bei der Vermeidung von Schmelzdekalzifikationen einnehmen. Hierbei kommen Aspekte wie eine Bracketumfeldversiegelung durch den Behandler, die Entfernung von Adhäsivüberschüssen nach Bracketpositionierung und die Verwendung von Brackets anstelle von Bändern zur Minimierung der Keimbesiedelung zum Tragen. Auch durch die Auswahl geeigneter Materialien wie die Verwendung fluorid-freisetzender Bracketadhäsive sei das Kariesrisiko bereits initial durch den Behandler minimierbar.

Jost-Brinkmann erläuterte, dass neben dem Erhalt der oralen Hygienefähigkeit durch den Patienten auch regelmäßige professionell durchgeführte Reinigungs- und Prophylaxemaßnahmen Dekalzifikationen effektiv vorbeugen. Studien haben gezeigt, dass die Prävalenz von White-Spot-Läsionen bei 38 Prozent nach sechsmonatiger und bei 46 Prozent nach zwölfmonatiger Multibandbehandlung liegt.

Zu den für die professionelle Zahnreinigung zu verwendenden Geräten gab Jost-Brinkmann eine anschauliche Gegenüberstellung der auf dem Dentalmarkt angebotenen Alternativen. Ein Sandstrahlgerät (Strahlmittel Aluminiumoxid) sei zur Prophylaxe generell ungeeignet, wohingegen Pulver-Wasser-Strahl-Geräte mit Glycin oder Natriumbicarbonat als Strahlmittel (Airflow, Prophyflex, Prophy-Unit, Prophy-Jet) keine prinzipiell klinisch relevanten qualitativen Unterschiede gezeigt haben und für den Einsatz in der Praxis zu empfehlen seien.

Zum Abschluss der Session Kieferorthopädie referierte Prof. Dr. Dieter Drescher (Düsseldorf) über das „Risiko Verankerungsverlust“. Er betonte, dass der Einsatz von Miniimplantaten bei bestimmten kieferorthopädischen Aufgaben das Risiko eines Verankerungsverlusts minimieren oder gar eliminieren könne und zudem den Vorteil biete, dass die eingesetzten Behandlungsapparaturen in ihren Dimensionierungen minimal bleiben. Jedoch sei bei der Insertion von Miniimplantaten ein ausreichendes Knochen- und Platzangebot von entscheidender Bedeutung, um Behandlungsaufgaben wie die Distalisation, Mesialisation oder Aufrichtung und Intrusion von Molaren, die Einordnung verlagerter Zähne oder die Behandlung kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgischer Fälle optimal durchführen zu können. Hierbei habe sich eine Insertion schräg durch die befestigte Gingiva und die Wahl von Miniimplantaten mit selbstbohrendem Gewinde als ideal erwiesen.

Drescher richtete den Fokus auf Strategien zur Verbesserung der Erfolgsrate von Minipins, um deren Verlustraten in der täglichen Praxis weiter minimieren zu können. Als ersten Aspekt nannte er die Vermeidung von Wurzelkontakten bei der Implantatplatzierung, da diese die Gefahr von höheren Implantatverlustraten sowie die Entstehung von Wurzelresorptionen implizieren. Die Wahl des anterioren Gaumens als Insertionsregion im Oberkiefer gewährleiste hierbei neben der wurzelfernen Insertion und Umgehung des Bewegungspfads der Zähne ein ideales Knochen- und Platzangebot. Es habe sich als sinnvoll erwiesen, zwei gekoppelte Miniimplantate als sogenanntes Tandem mit Platzierung im anterioren Gaumen zu verwenden, um kontrollierte Bewegungen bei gleichzeitig höherer Stabilität durchführen zu können. Im Unterkiefer sind die bukkalen Seiten des Alveolarfortsatzes die beste Insertionsregion für Miniimplantate, wobei hier jedoch die Gefahr des Wurzelkontakts oder der Wurzelpenetration gegeben ist.

Drescher schlussfolgerte, dass der Einsatz von Miniimplantaten in der Kieferorthopädie ein innovatives Konzept zur Optimierung der Behandlungsstrategien sei, jedoch auch neue Risiken impliziere, denen etablierte klinische Protokolle Rechnung tragen müssen.

Die diesjährige Session Kieferorthopädie auf dem Deutschen Zahnärztetag war eine von wissenschaftlich hoher Qualität geprägte Veranstaltung, die sowohl Kieferorthopäden als auch Zahnärzten aus anderen Fachbereichen neue Einblicke in verschiedene aktuelle Themen der Kieferorthopädie gab und Beispiel für einen gelungenen Transfer von der Hochschule in die zahnmedizinische Praxis ist.

Dr. med. dent. Anna Konermann, Bonn