Risiken erkennen, Risiken managen

Das zeigte auch der Zuspruch für das wissenschaftliche Programm in Frankfurt am Main, aber auch für den diesjährigen Bayerischen Zahnärztetag und die Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Implantologie (DGI) im vergangenen Jahr in Hamburg.

Bei genauerem Hinsehen ist es aber notwendig, dass die zahnmedizinische Fachwelt als Ganzes die Erfordernisse in puncto Risikoanalyse, -bewertung und -vermeidung kennt und im eigenen Arbeitsgebiet, aber jedenfalls auch bereichsübergreifend beherzigt. Hier scheint die Rechtslage – im Kontext mit den Regelwerken für Medizinprodukte [5–10] – eindeutig zu sein, aber der Schein trügt, da vielerorts noch das Problem- und Verantwortungsbewusstsein fehlt, die mit dem Risikomanagement zusammenhängenden Anforderungen durchgängig zu erfüllen [5, 6, 11]. Die folgenden Zusammenfassungen sind für das gesamte Thema beispielhaft. Die mit eine Stern gekennzeichneten Abschnitte waren Referate auf dem Deutschen Zahnärzteag 2011.

Gefahren erkennen

„Der demografische Wandel in der Bevölkerung zwingt Medizin und Zahnmedizin speziell im Bereich der altersgerechten flächendeckenden Versorgung nicht nur wegen der schwierigen Finanzierbarkeit durch steigende Kosten bei eher sinkenden Einnahmen zum Umdenken und zur Entwicklung neuer Konzepte. Unter den 27 EU-Staaten wird Deutschland nach einer Untersuchung von Eurostat im Jahr 2030 mit 46,2 Prozent ‚Rentneranteil‘ mit Abstand das demografisch am meisten belastete Land der Union sein. Es leuchtet ein, dass mit einer zunehmenden Alterung der Gesellschaft auch die Gesundheitsrisiken wachsen und deshalb ein entsprechendes Risikomanagement frühzeitig etabliert werden muss […]. Wirksames Risikomanagement setzt genaue Kenntnisse über die Risikofaktoren voraus. Und dieses Wissen ist interdisziplinär. Die Zahnmedizin als integrativer Bestandteil der Medizin hat bei der Risikoerkennung und dem Risikomanagement eine verantwortungsvolle Aufgabe, der wir uns in der näheren Zukunft noch stärker stellen müssen. Denn dazu zwingt uns die gesellschaftliche Entwicklung […]“ [Schliephake, 1].

Qualität der Behandlung sichern

Der medizinisch-technische Fortschritt erweitert das Spektrum der Möglichkeiten in der zahnärztlichen Behandlung. Aber nicht mit jeder Neuerung ist bei jedem Patienten das gleiche Behandlungsergebnis zu erzielen. Bei Diagnose und Therapie ist individuellen medizinischen Risiken, Risikofaktoren bei der Verwendung bestimmter Werkstoffe, aber auch Wechselwirkungen mit anderen Erkrankungen Rechnung zu tragen. Der Zahnarzt muss abwägen, mit welcher Behandlung oder mit welchem Material er das beste Ergebnis erzielt. Im Arzt-Patienten-Gespräch ist abzuklären, welche Art der Behandlung im individuellen Fall angemessen ist und damit erfolgreich sein kann [Berger, 2].

Vorsicht bei der Medikation

Mit dem zunehmenden Alter der Patienten und deren Multimorbidität wächst für den Zahnarzt das Risiko, manche Erkrankungen und damit Schwächen von Senioren nicht erkennen zu können. Zuverlässige Risikoerkennung und ein optimales Risikomanagement erfordern daher ein systematisches und immer wieder interdisziplinäres Patientenscreening. Eine gründliche Anamnese mit einer Auflistung der jeweiligen Medikamente ist eine der wichtigen Voraussetzungen für einen Betreuungs- und Behandlungserfolg (Besimo*).

Eine fachgruppentypische Analyse der Analgetikaverordnungen im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) hat ergeben [3], dass Zahnärzte (73,6 Prozent) gegenüber anderen Fachärzten (5,7 Prozent) und Allgemeinärzten (2,7 Prozent) ASS/Paracetamol/ Coffein/Codein-Kombinationsanalgetika verordnen, obwohl mit deren Anwendung erhebliche negative Nebenwirkungen eintreten können. Die Medikation ist auch nach Ansicht der Arzneimittelkommission von Bundeszahnärztekammer und Kassenzahnärztlicher Bundesvereinigung bedenklich, was in den Informationen über zahnärztliche Arzneimittel 2000 nachgelesen werden kann [4].

Mangelhafte Ausbildung und Beeinflussung durch Werbung sind die hauptsächlichen Gründe für die Besonderheiten der zahnärztlichen Verordnungsstruktur in Deutschland [Halling, 3]. Aktuell berichtete der Spiegel (Ausgabe 50/11) über aktuelle Studien zu den Nebenwirkungen und gesundheitlichen Folgen gängiger Analgetika.

Insbesondere bei Notfällen über die eigene Fachdisziplin hinaus sind der Zahnarzt und sein Team gemäß Paragraf 323 Strafgesetzbuch verpflichtet, erste Hilfe zu leisten. Oftmals sind „auf den ersten Blick“ gesund erscheinende Patienten von Komplikationen betroffen. Eine adäquate Fortbildung (zum Beispiel mit klassischen Reanimationsübungen) und eine ebensolche Notfallausrüstung sind für jede Praxis eine Verpflichtung. Eine möglichst angst- und stressfreie Behandlung einschließlich einer Sedierung reduzieren die in Notfällen vorkommende endogene Adrenalinausschüttung der betroffenen Patienten (Daubländer*).

Karies und Kariestherapie

Die konsequente Umsetzung der Adhäsivtechnik kann – im Vergleich zu früher vorherrschenden Amalgam- und Goldrestaurationen – eine gute Höckerstabilität bewirken. Aber Risiko ist dann vorhanden, wenn es bei Kompositfüllungen zu Verwindungen und ungünstigen Belastungen der Randbereiche kommen kann. Das Risiko beginnt bei der Materialauswahl, bei der Verfahrensweise des Anwenders selbst und letztlich auch beim Patienten. Es ist empfehlenswert, die Ätztechnik bei älteren Patienten (> 65) länger auszuführen, da sich die Schmelzstrukturen im Alter verändern (Frankenberger*).

Bei den nicht-kariös bedingten Schäden an der Zahnhartsubstanz handelt es sich um Schmelzdefekte durch Abrasion, Attrition, Abfraktion und Erosion, wobei jeweils besondere Prophylaxemaßnahmen erforderlich sind. Erosionen sind vor allem bei Jugendlichen mit einem hohen Softdrink-Konsum zu verzeichnen. Auch zu hohe Vitamin-C-Dosen können zu solchen Defekten führen. Ebenso ist bei Patienten mit einer Gastroenteritis der saure Reflux Ursache für die Erosion (Attin*).

Bei Komplikationen nach Kompositfüllungen war der Bohrer für die Pulpa oft der größte Feind, wie aber auch der bakterielle Angriff zu Problemen führen kann. Die Komposite selbst – das hat auch der Toxikologe F. X. Reichl erneut festgestellt – können wegen des Restmonomers zytotoxische Effekte verursachen, wobei bei einer Dentinschicht von weniger als 0,5 Millimeter Stärke die Schutzwirkung des Dentins nachlässt. Hier ist eine Kalziumhydroxid- oder MTA-Unterfüllung empfehlenswert, während es zu einem neuen Material (Biodentine/Septodont) noch keine Erfahrungswerte gibt (Schmalz*).           

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(wird fortgesetzt)

Das Literaturverzeichnis kann unter leserservice@dzw.de angefordert werden.