Lehre und klinische Forschung zur zahnärztlichen Lokalanästhesie

Nicht ohne Grund gilt auch in der Zahnmedizin der Grundsatz, mit Blick auf den Patienten die verfügbaren Therapiekonzepte zu kennen und die Behandlungsalternativen mit dem diagnostischen Befund ins Gleichgewicht zu bringen. Sich selbst und sein angewandtes medizinisches Wissen auf aktuellem Stand zu halten, ist schwierig – aber spannend und in der Regel sowohl für den Behandler als auch für den Patienten hilfreich. Problematisch kann es werden, wenn durch neue – evidenzbasierte – klinische Ergebnisse seit vielen Jahren gelehrte und weitgehend erfolgreich angewandte Methoden infrage gestellt werden. Ein klassisches Beispiel aus der Zahnheilkunde ist die Schmerzausschaltung vor anstehenden und wahrscheinlich Schmerzverursachenden Behandlungen.

Neben den weltweit gelehrten und praktizierten Lokalanästhesie-Methoden (Infiltrations- und Leitungsanästhesie) werden unter anderem Suggestion und Hypnose, Elektro- und Magnetfeld-Therapie/Anästhesie und auch Sedierung und Narkose sehr individuell angewandt. Der Anwender „schwört“ auf die von ihm seit Jahren praktizierte Methode, die Instrumentarien und Systeme, die er erfolgreich in Abstimmung mit seinen Patienten anwendet – so wie es während seines Studiums gelehrt wurde.

Und dann gibt es neue Erkenntnisse, gestützt auf klinische Vergleichsstudien. Die Ergebnisse sind wissenschaftlich aufbereitet und international publiziert. In der Schlussfolgerung heißt das: Das, was Sie bisher gemacht haben, war gut, aber es gibt auch Alternativen. Dies trifft auch auf die Schmerzausschaltung vor zahnärztlichen Behandlungen zu, bei denen von unseren Patienten befürchtet wird, dass sie schmerzhaft sein könnten (und wir wissen, dass „sie“ es sein werden, zum Beispiel die Vitalexstirpation bei einem Unterkiefer-Molaren mit akuter irreversibler Pulpitis).
Auch Karlheinz Kimmel (2001) hat die Schmerzausschaltung als „keine routinemäßige Nebensache“ dargestellt, und als Quintessenz formuliert: Das generell mögliche Optimum kann nur erreicht werden, wenn man sich kontinuierlich dem Stand von Wissenschaft, Technik und Recht anpasst.

Bisher haben die praktizierenden Zahnärztinnen und Zahnärzte weitaus überwiegend die gelehrte Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior als primäre Methode der Lokalanästhesie im Unterkieferseitenzahnbereich versucht – mit dem bekannten Ergebnis. Antizipieren wir, dass in dem angenommenen Fall (Vitalexstirpation bei einem Unterkiefer-Molaren mit akuter irreversibler Pulpitis) etwa zehn Minuten (oder länger) nach der Injektion Kiefer, Wange und Zunge anästhesiert sind – der zu behandelnde Zahn aber beim Kältetest reagiert. Die Frage nach einer zweiten Leitungsanästhesie beantwortet sich von alleine wegen des hinlänglich bekannten Risikos eines Nervkontakts, wo der Patient keine Chance hätte, zu reagieren und somit eine Nervläsion nicht auszuschließen ist.

Was wird in solchen Fällen gelehrt? Eine ILA zu probieren (Schwenzer und Ehrenfeld) oder die Vitalexstirpation trotzdem – ohne ausreichende Analgesie – anzugehen („jetzt wird es ganz kurz etwas weh tun“) und dann eine Pulpaanästhesie durchzuführen.

In dieser Situation an die ILA zu denken, ist diese sicher wert – es könnte ja sein, dass die intraligamentale Injektion zu einer ausreichenden Anästhesie des zu behandelnden Zahns führt. In fast allen Fällen ist dieser Versuch erfolgreich. Dass der Patient nach Abschluss der Behandlung durch die vorausgegangene – nicht erfolgreiche – Leitungsanästhesie in seiner Dispositionsfreiheit infolge der Einschränkung von Artikulation und Mastikation über Stunden beeinträchtigt ist, kann hier ausgeblendet werden.

Eine Frage sei erlaubt: Warum nicht primär die ILA anwenden, wo doch heute bekannt ist, dass sie sehr erfolgreich, minimal-invasiv und patientenschonend ist?
Bis in die 70er-Jahre des vergangenen Jahrhunderts wurden intraligamentale Injektionen mit den damals ausschließlich verfügbaren Spritzensystemen durchgeführt, die auch für die konventionellen Methoden der Lokalanästhesie – die Infiltrations- und die Leitungsanästhesie – angewandt wurden. Chenaux et al. berichten 1976 erstmalig über die intraligamentäre Anästhesie mit einem neuen Injektionssystem, der Peripress-Spritze (Resista, Omegna/Italien). Die Möglichkeit, problemlos den für die Injektion ins Desmodont erforderlichen Druck aufzubauen und den Gegendruck des dichten Desmodontalgewebes leicht zu überwinden, öffnete diesem Spritzensystem und ähnlichen Modellen, zum Beispiel der Ligmaject-Spritze (Henke-Sass Wolf, Tuttlingen), weltweit Zugang zu zahnärztlichen Praxen und Kliniken.

Eine systematische Aufklärung der wissenschaftlichen Grundlagen der intraligamentären Anästhesie erfolgte erst seit der ersten Hälfte der 80er-Jahre des vergangenen Jahrhunderts. Die Grundlagenforschung und die Aufklärung der wissenschaftlichen Zusammenhänge der intraligamentären Anästhesie konzentrierten sich auf wenige Personen und Zentren, wie Stanley F. Malamed, DDS, Los Angeles, Eliezer Kaufman, DMD, Jerusalem, und Richard F. Walton, DMD, Iowa.

Nur sehr wenige Studien wurden von deutschen Professoren durchgeführt, was möglicherweise auch erklären mag, weshalb die intraligamentäre Anästhesie als primäre Methode der Lokalanästhesie bis heute praktisch noch keinen festen Platz in der Lehre gefunden hat.
Alle Studien und Publikationen zur intraligamentären Anästhesie – im englischsprachigen Bereich die „intraligamentary anesthesia“ beziehungsweise die „periodontal ligament injection“ – bis Ende der 90er-Jahre des vergangenen Jahrhunderts wurden mit ILA-Pistolen- oder Dosierhebelspritzen, zum Beispiel der Citoject (Bayer AG, Leverkusen), durchgeführt, was bei der Betrachtung der publizierten Ergebnisse mit bedacht werden muss.

Die weltweit erste Vergleichsstudie „ILA vs. Leitungs- und Infiltrationsanästhesie“ wurde unter Leitung von Gabka, Berlin, durch Rolf Heizmann durchgeführt. Dadurch konnte die Behauptung entkräftet werden, dass bei Zahnextraktionen durch die ILA Wundheilungsstörungen (Dolor post extraktionem) generiert werden. Dies ist zwar der Fall, aber nicht mehr als bei den beiden verglichenen Lokalanästhesie-Methoden.

Bei klinischen Vergleichsstudien zur Schmerzausschaltung bei allen angezeigten zahnerhaltenden Maßnahmen (Csides, Dirnbacher, Prothmann, Weber, Zugal)  erwies sich die ILA als primäre Lokalanästhesie-Methode im direkten Vergleich mit der Infiltrations- und auch der Leitungsanästhesie diesen als signifikant überlegen.

Nicht anwendbar ist die intraligamentäre Anästhesie bei großflächigen und lang dauernden dentoalveolären chirurgischen Maßnahmen, bei allen anderen Indikationen sollte sie als primäre Lokalanästhesie-Methode in Betracht gezogen werden.
Lothar Taubenheim, Erkrath  

(wird fortgesetzt)

(Artikel gekürzt)

Den vollständigen Artikel lesen Sie in der DZW 25/11 auf Seite 10.

Eine ausführliche Literaturliste zur Serie „Stichpunkt Anästhesie“ ist unter leserservice@dzw.de erhältlich.