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24. Oktober 2011 | Zahnmedizin kompakt

Dolor post extractionem nicht häufiger als bei Infiltrations- oder Leitungsanästhesie

In Deutschland werden jährlich mehr als 13 Millionen Extraktionen, Osteotomien und Hemisektionen durchgeführt, das heißt, etwa ein Viertel aller unter Lokalanästhesie durchgeführten zahnärztlichen Leistungen (KZBV-Jahrbuch 2010). Für den Patienten sind diese Eingriffe nur unter ausreichender Schmerzausschaltung zumutbar. Entsprechend wird vor jedem angezeigten Eingriff in den allermeisten Fällen eine Lokalanästhesie appliziert – je nach Lage des Zahns eine Infiltrations- oder eine Leitungsanästhesie.

: Tab. 1: In Abhängigkeit von der Methode der Lokalanästhesie bestehen keine signifikanten Unterschiede der Häufigkeit postoperativer Beschwerden (Dolor post extractionem) nach Zahnextraktionen (nach Heizmann 1987).

Der intraligamentären Anästhesie (ILA) wurde – noch bis weit in die 1990er-Jahre – zugeschrieben, dass sie bei Zahnextraktionen Wundheilungsstörungen verursache. Durch wissenschaftliche Arbeiten und Publikationen wurden diese – auch im Rahmen der Lehre – geäußerten Meinungen zwar nicht belegt, aber sie wurden verbreitet, wie nicht nur von Diplom-Stomatologen auf Nachfrage bestätigt wird.

Nach Zahnextraktionen auftretende Störungen der Wundheilung werden im deutschsprachigen Bereich unter dem Begriff „trockene Alveole“, „leere Alveole“ oder „Dolor post extractionem“ zusammengefasst und im englischsprachigen Bereich als „dry socket“ oder „localized alveolar osteitis“ bezeichnet. Der Dolor post extractionem ist bei diesem Krankheitsbild als ein Leitsymptom der Wundheilungsstörung anzusehen. Meist findet sich eine leere Alveole und/oder eine Alveolitis.

Die pathologischen Vorgänge lassen sich als Postextraktionssyndrom zusammenfassen. Dazu gehören ein zerfallendes Koagulum in der Alveole, Alveolitis und Begleitneuritis. Von ursächlicher Bedeutung für das Auftreten der Symptomatik bakteriell bedingter Entzündung der leeren Alveole sind neben vorausgegangenen Entzündungen ein zu hoher Vasokonstriktorenzusatz zum Lokalanästhetikum, eine starke Traumatisierung des Gewebes bei der Zahnentfernung und das Fehlverhalten des Patienten (Frenkel 1997, S. 125–148). Ein Adrenalinzusatz von 1:100.000 sollte nicht überschritten werden.

Um die Relevanz der Frage, ob durch die intraligamentäre Anästhesie bei Zahnextraktionen Wundheilungsstörungen verursacht werden, wissenschaftlich zu bewerten, wurde von der Freien Universität Berlin 1987 der weltweit erste Methodenvergleich der beiden konventionellen Lokalanästhesiemethoden – Infiltrations- und Leitungsanästhesie – versus intraligamentäre Anästhesie initiiert und durchgeführt (Gabka, Heizmann): die intraligamentale zahnärztliche Lokalanästhesie im Vergleich zu den üblichen Anästhesieformen bei der Zahnextraktion (unter besonderer Berücksichtigung ihrer Verträglichkeit, der trockenen Alveole und dem Dolor post extractionem).

Im Rahmen einer prospektiven Studie mit jeweils 110 Fällen vergleicht Heizmann 1987 die ILA mit der Leitungs- und der Infiltrationsanästhesie mit Blick auf Wundheilungsstörungen (Dolor post extractionem beziehungsweise trockene Alveole), wobei er 4-prozentige Articainhydrochlorid-Lösung mit 1:200.000 Adrenalin appliziert. Für die intraligamentalen Injektionen wurde die Dosierhebelspritze Citoject verwendet.

Jeweils 110 Fälle von Zahnextraktionen unter Infiltrations-, Leitungs- und intraligamentärer Anästhesie wurden durchgeführt, dokumentiert, ausgewertet und der deutschen Zahnärzteschaft zugängig gemacht (Heizmann und Gabka 1994). Bei insgesamt 330 Fällen dokumentiert er 14 Fälle von Wundheilungsstörungen.

Beim Vergleich der intraligamentären Anästhesie (ILA) mit den konventionellen Anästhesiemethoden Leitungs- und Infiltrationsanästhesie mit Blick auf Wundheilungsstörungen nach Zahnextraktionen ergeben sich keine signifikanten Unterschiede (Tab. 1).
Im Rahmen der Publikation der Studienergebnisse kommen Heizmann und Gabka (1994) zu dem Schluss, dass die Infektionen wahrscheinlich nicht durch die Injektion ausgelöst werden, sondern speziell durch eine apikale Ostitis der betroffenen Zähne.

: Tab. 2: Die Extraktionen einzelner Zähne erfolgten unter Leitungs-, Infiltrations- oder intraligamentärer Anästhesie (nach Heizmann 1987). Als Anästhetikum diente jeweils Articain 4% mit Adrenalinzusatz 1:200.000.

Bei den anderen betrachteten und dokumentierten Aspekten dieses Methodenvergleichs ergaben sich zum Teil signifikante Unterschiede (Tab. 2).
Die erforderlichen Komplettierungen (Nachinjektionen) erfolgten durch intraligamentale Applikationen des festgelegten Anästhetikums.

Vorteile gegenüber der Leitungs- und der Infiltrationsanästhesie bietet die ILA insbesondere durch den geringeren Zeitaufwand (einschließlich der Latenzzeit), die signifikant niedrigere Menge an einzusetzendem Lokalanästhetikum bei höherer Erfolgsquote und die geringere Belastung für den Patienten (Heizmann 1987, Heizmann und Gabka 1994).

Der Aspekt der Wundheilungsstörungen (Dolor post extractionem) wurde auch von Tsirlis et al. (1992) im Rahmen einer klinischen Untersuchung betrachtet. Nach Auswertung von 305 Fällen von Extraktionen stellten auch sie keine größere Häufigkeit des Vorkommens des „dry socket“ nach ILA im Vergleich zur konventionellen Methode der Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior fest. Sie applizierten 2-prozentiges Lidocain mit 1:80.000 Adrenalin – bei den ILA mit einer Peripress-Pistolenspritze – und stellen fest, dass der Effekt der trockenen Alveole bei den dokumentierten 305 Fällen insgesamt elfmal eintrat und es keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Methoden gab.

Die über lange Zeiträume kultivierten Vorbehalte gegenüber der intraligamentären Anästhesie bei Zahnextraktionen konnten durch die Studien von Heizmann und Gabka und von Tsirlis et al. wissenschaftlich relativiert werden. Auch bei Zahnextraktionen ist die intraligamentäre Anästhesie als primäre Methode der Lokalanästhesie zu betrachten. Kämmerer et al. (2010) beschreiben die Indikation Zahnextraktion unter intraligamentärer Anästhesie unter Betrachtung und Einbeziehung der publizierten Studienergebnisse der vergangenen zehn Jahre und fassen zusammen, dass die intraligamentäre Anästhesie eine moderne, minimal-invasive und zeitsparende Anästhesiemethode ist, die ein hohes Maß an Komfort für Patient und Behandler bietet, und überall, wo sie einsetzbar ist, für den Patienten einen stressfreien Eingriff und schnelle, uneingeschränkte Teilnahme am aktiven Leben ermöglicht.

Lothar Taubenheim, Erkrath

(wird fortgesetzt)

Eine ausführliche Literaturliste zur Serie „Stichpunkt Anästhesie“ ist unter leserservice@dzw.de erhältlich.

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