Komplikationen der intraligamentären Anästhesie

Es gibt heute keine grundsätzlichen Fragen zur ILA mehr, die unbeantwortet sind. Sicher können immer Punkte gefunden werden, bei denen noch eine weitere Präzisierung sinnvoll erscheint – eine Chance für detaillierte wissenschaftliche Studien mit Blick auf die intraligamentäre Anästhesie und ihre Anwendung in der Praxis.

Warum, so stellen Heizmann und Gabka (1994) die Frage, ist das Prinzip der intraligamentären Anästhesie (ILA) bei vielen Zahnärzten immer noch nicht eine gleichberechtigte beziehungsweise bei Risikopatienten gar bevorzugte Methode der Schmerzausschaltung in der Zahnheilkunde? Weiter fragen sie, warum nur in wenigen Universitäten Studenten mit dieser schonenden und patientenfreundlichen Möglichkeit der dentalen Lokalanästhesie ausgebildet und mit ihr vertraut gemacht werden?

Hier greifen zum Teil Meinungen, die auch heute noch so oder so ähnlich verbreitet werden:
• Wirkung und Effekte dieser Lokalanästhesie-Methode sind nur unzureichend aufgeklärt.
• Durch die intraligamentale Injektion werden Nekrosen und Bakteriämien ausgelöst.
• Bei Extraktionen unter ILA ist mit Wundheilungsstörungen zu rechnen.
• Intraligamentale Injektionen verursachen Injektionsschmerzen.
• Nach Abklingen der intraligamentären Anästhesie verspürt der Patient Druckschmerz und/ oder ein Elongationsgefühl.

In diesem Zusammenhang stellt sich allerdings immer die Frage nach der Methoden-Beherrschung der intraligamentären Anästhesie (ILA) und der sicheren Anwendung der zur Verfügung stehenden Instrumentarien sowie der in Betracht kommenden Anästhetika (Zugal et al. 2005).

Histologische Effekte

Für die praktische Anwendung der intraligamentären Anästhesie ist die Beantwortung der Frage von Bedeutung, ob und inwieweit die intraligamentale Injektion von Anästhetika unter Druck zu Schädigungen beziehungsweise Gewebsveränderungen des marginalen Parodonts führt.  Noch heute werden unter anderem die von Phillips (1943) und Morse (1974) geäußerten Bedenken vorgetragen, dass Injektionen in das Periodontium den Zahnhalteapparat schädigen könnten. Als spezielle Risiken der intraligamentären Anästhesie wurden genannt:

• Infolge des – angeblich – notwendigen hohen Drucks bei der Injektion in das parodontale Ligament ist damit zu rechnen, dass Gewebe zerreißen kann oder andere Schäden entstehen.
• Zusätzlich zu den potenziellen Zerstörungen, die durch das mit Druck in das Gewebe gepresste Anästhetikum entstehen, muss die Kanüle das innere Saumepithel dicht neben der Zahnoberfläche durchdringen. Dabei könnten Plaque und Bakterien in die darunter liegenden Gewebe transportiert und das Bindegewebe sowie die epithelialen Anbindungen geschädigt und/oder abgelöst werden.
• Dieser Schadenstyp könnte nachfolgend zur Taschenbildung führen.
• Die Kombination von Ablösung durch die Kanüle (Nadeltrauma) und Störung durch die Druckinjektion des Anästhetikums wäre somit für eine schwere und dauerhafte Schädigung des Periodontiums verantwortlich.

Daraus leiteten diese Autoren ab, dass die Injektion in das periodontale Ligament nur angewandt werden sollte, wenn andere Methoden der Lokalanästhesie ohne Erfolg bleiben. Da häufig Schäden am Parodont nach intraligamentalen Injektionen vermutet/ behauptet wurden, soll nachfolgend etwas ausführlicher auf einige wichtige Untersuchungen zu dieser Fragestellung eingegangen werden.

Wichtige Erkenntnisse zu histologischen Effekten nach Injektionen in das periodontale Ligament gehen auf tierexperimentelle Studien von Walton und Garnick (1982) an Affen zurück. Sie injizierten mit Standardspritzen (!) und Kanülen eines Durchmessers von 0,3 Millimetern (30 gauge) die in fünf Sekunden mit maximalem Druck applizierbare Menge (nach heutigem Wissensstand also viel zu schnell) entweder dEs AnästhetikumS Lidocain mit Vasokonstriktor 1:100.000 oder sterile Kochsalzlösung und nahmen zum Vergleich eine Hohlnadel-Penetration ohne Injektion vor. Zur Kontrolle der Gewebssituation diente das Periodontium benachbarter Zähne. Gewebsuntersuchungen erfolgten am Tage der Injektion/Penetration sowie 10 und 25 Tage später. Die direkte Injektion in das periodontale Ligament der Affen führte nur zu minimalen, auf die Region der Injektionsstelle und deren unmittelbare Umgebung begrenzten Schädigungen. Diese bestanden in leichten Ablösungen im Gingivalsulkus. Die Veränderungen zeigten Anzeichen schneller Reversibilität, sodass nach 25 Tagen jegliche Entzündungsreaktion fehlte. Einschränkend bewerten die Autoren, dass ihre Ergebnisse, die auf der Verwendung von Standardspritzen beruhen, nicht ohne separate Studien auf die Anwendung von ILA-Spritzen vom Pistolentyp übertragen werden können, da diese mehr als den doppelten Injektionsdruck erzielen können.

Eine „Druckspritze“, die Peripress, nutzten Brännström et al. (1982) für ihre etwa zeitgleich ebenfalls an Affen durchgeführten Studien. In kurzer Zeit von selten mehr als zehn  Sekunden wurden 0,2 bis 0,5 Milliliter Anästhetikum (Prilocain mit Felypressin) injiziert. Dieses Vorgehen veranlasste die Autoren selbst zu vorsichtiger Interpretation der nach zwei Wochen beobachteten lokalen Gewebsschäden, wenn sie feststellen: „Die Zeit für die Injektionen überschritt selten zehn Sekunden, eine Technik, die möglicherweise mehr Gewebsschäden verursacht hat als die klinisch empfohlene langsame und intermittierende Applikation.“ Auch sie bestätigen, dass die beobachteten lokalen Gewebsschäden am Ort der Injektion, deren Ursache sie sowohl in der Verletzung als auch zytotoxischen Effekten des Anästhetikums sehen, nach wenigen Wochen ausheilten.

Galili et al. (1984) haben bei einem Pavianaffen an 14 Zähnen einen Tag und eine Stunde vor sowie drei, acht, 15 und 22 Tage nach der intraligamentalen Injektion von je 0,2 Millilitern Lignocain 2% mit 1:100.000 Adrenalin mittels einer Peripress-Druckspritze Gewebeuntersuchungen durchgeführt. Während der 22-tägigen Experimentalperiode wurden an keiner der Injektionsstellen irgendwelche klinischen Anzeichen einer periodontalen Verletzung festgestellt.

Fuhs et al. (1983) konnten mit einem an Walton und Garnick (1982) angelehnten Studiendesign, ebenfalls bei Verwendung einer Peripress-Spritze, am Periodont von Hunden histologisch keinen Nadeltrakt nachweisen, da dieser nach Herausziehen der Kanüle offenbar kollabierte.

Weder an gesunden noch an bereits erkrankten Parodontien von Beagle-Hunden ließen sich nach einmaliger intraligamentaler Injektion mit einer Citoject-Spritze gegenüber unbehandelten Zähnen auffällige histologische Veränderungen am Zahnhalteapparat nachweisen (Hassebrauck 1987).
Ebenso wurden an Zähnen bei Hunden der gleichen Rasse nach zwanzigmaliger Injektion mit jeweils einwöchiger Pause keine pathologischen Veränderungen festgestellt (Solisch 1989). Die schnellen Regenerationen werden mit dem Zell-Turnover gingivaler und desmodontaler Zellen von acht bis zwölf Tagen (Page und Amons 1974) und der Zellen des Saumepithels von sechs bis sieben Tagen in Zusammenhang gebracht.

Wegen der anatomischen und physiologischen Unterschiede des periodontalen Ligaments des Hundes (weniger dichtes Bindegewebe, stärkere Vaskularität) im Vergleich zum Menschen (Fuhs et al. 1983) ist das beobachtete Ausbleiben von Stichwunden, Gewebsrissen und Abrissen des Epithels vom Wurzelzement nicht uneingeschränkt auf die Verhältnisse am menschlichen Parodont übertragbar.

In ihrer tierexperimentellen Studie applizierten Plagmann und Jagenow (1984) mit Peripress-Pistolenpritzen eine zehnprozentige Kochsalzlösung von schwarzer Zeichentusche jeweils elf, sechs und vier Tage sowie unmittelbar vor der Tötung jeweils an der gleichen Stelle an drei Göttinger Minischweinen. Ziel war es, Aufschluss über die Ausbreitung der injizierten Lösungen zu erhalten, und darüber, ob Gewebsschädigungen bei einmaliger und mehrmaliger Injektion in das gleiche Parodontium zu erwarten sind. Eine einmalige intraligamentale Injektion führte zu lokalisierter Traumatisierung desmodontalen Bindegewebes, die ohne Folgen ausheilte. Wurde jedoch mehrmals an der gleichen Stelle injiziert, wurden Abrisse von Desmodontalfasern vom Knochen beobachtet. Als Konsequenz daraus ist zu schlussfolgern, dass eventuell erforderliche Nachinjektionen immer an anderer Stelle als die Primärinjektion vorzunehmen sind.

In unmittelbar nach der Injektion entnommenem parodontalem Gewebe von Hausschweinen konnten Müller und Henne (1985) einen Stichkanal und in der Umgebung des Gewebsdefekts Erythrozytenansammlungen sowie geringfügige entzündliche Infiltrationen nachweisen, die auch nach sieben Tagen noch erkennbar waren. Da nach 21 Tagen im histologischen Bild keine Gewebsveränderungen mehr feststellbar waren, kommen die Autoren übereinstimmend mit Walton und Garnick (1982) zu der Schlussfolgerung, dass bleibende Schäden am Parodont bei Anwendung der ILA weder durch den Flüssigkeitsdruck noch durch die eingedrungene Kanüle zu erwarten sind. Entsprechende Äußerungen liegen auch von Tagger et al. (1994) vor.

Eine signifikante Zunahme der Sondierungstiefe nach ILA konnten Glockmann et al. (1997) innerhalb von drei Monaten nicht feststellen. Diese klinischen Beobachtungen entsprechen neueren tierexperimentellen Ergebnissen von Froum et al. (2000), die mit dem elektronisch gesteuerten Applikationssystem (CCLADS) The Wand injizierten.

Nach Auswertung der Untersuchungsergebnisse ist die Schlussfolgerung berechtigt, dass der Ansatz der intraligamentären Anästhesie hinsichtlich des Parodonts ein sicherer ist, der nur zu minimalen, kurzzeitigen und reversiblen entzündlichen Änderungen führt. Offenbar trägt ein kurzzeitiges Zell-Turnover der gingivalen und desmodontalen Gewebe mit deren Erneuerung in acht bis zwölf Tagen (Page und Amons, 1974) zur schnellen Regeneration der parodontalen Gewebe nach einer intraligamentalen Injektion bei.

Nekrosen

Neben dem Erfolg und der Dauer der intraligamentären Anästhesie betrachten Kaufman et al. (1983) in ihrer klinischen Studie Komplikationen und Nebeneffekte. Bei 187 Patienten zwischen fünf und 70 Jahren wurde unter 258 Zähnen ein Fall von Papillitis mit marginaler Nekrose beobachtet. Fünf Patienten klagten über leichte postoperative Schmerzen, die bis zu zwei Tagen anhielten und auf eine Periodontitis zurückgeführt wurden.

In seinem Basisartikel über die intraligamentäre Anästhesie schreibt Einwag bereits 1985, dass Nekrosen im Bereich der Einstichstelle Einzelfälle und im wesentlichen auf falsche Injektionstechnik (zu schnelles Infiltrieren, falsche Lage der Kanülenspitze) zurückzuführen sind. Mit Spritzensystemen, die in den vergangenen Jahren entwickelt und eingeführt wurden, ist bei ausreichender Methodenbeherrschung nicht mehr mit Drucknekrosen zu rechnen. Den im Tierversuch histologisch festgestellten Gewebstraumatisierungen (Galili et al. 1984, Walton und Garnick 1982) beim Eindringen der Kanüle ins Desmodont (Nadeltrauma) sowie Abrissen der Desmodontalfasern von der Alveolenwand und Knochenumbaureaktionen (Plagmann und Jagenow 1984) galt die besondere Aufmerksamkeit von Zugal et al. (2005) in ihrer prospektiven Studie mit 205 dokumentierten Fällen (132 Patienten in 186 Sitzungen). Es wurden keine Gewebsveränderungen (Nekrosen) oder sonstigen Auffälligkeiten (Druckschmerz) mitgeteilt oder diagnostiziert.

In einem zweiten Beitrag zum Thema Komplikationen geht es um die Themen Bakteriämie, Wundheilungsstörungen, Dolor post extractionem, Injektionsschmerzen – Spritzenangst, unerwünschte Effekte und Anästhesieversager.

Lothar Taubenheim, Erkrath   

(wird fortgesetzt)

Eine ausführliche Literaturliste zur Serie „Stichpunkt Anästhesie“ unter leserservice@dzw.de erhältlich.