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In puncto Abrechnung

Abrechnung: Bakteriendichte Hohlraumversiegelung eines Implantats

Grafik Krone auf Implantat
Maxx-Studio/Shutterstock.com

Implantat-Abdichtung: Da die Spalt-/Hohlraumversiegelung in der Regel eine planbare, medizinisch notwendige Leistung ist, empfiehlt sich die Aufnahme in den Heil- und Kostenplan.

Zwischen dem Innengewinde des Implantatkörpers und dem eingebrachten/eingeschraubten Aufbauelement gibt es immer mehr oder minder große Spalträume, die bei Kontamination mit Bakterien bald mit einem aggressiven bakteriellen Biofilm besiedelt sind. Doch wie kann das Gegenmittel „Hohlraumversiegelung“ abgerechnet werden?

Das „zweiphasige“ Implantat (in der Regel zweizeitig und zwei- oder mehrteilig) besteht aus dem Implantatkörper im Kieferknochen und einem Aufbau (Abutment, Implantatpfosten etc.) in unterschiedlichen Formen für unterschiedliche Suprakonstruktionen. Werden die Spalträume oder Hohlräume eies Implantats von Bakterien besiedelt, kann dies zu einem ständigen Bakterienaustritt ins periimplantäre Gewebe führen, mit der Folge von Mukositiden und gegebenenfalls später deutlich destruktiven Folgen für den Umgebungsknochen bei Periimplantitiden bis hin zum Implantatverlust.

Um derartige Folgen zu verhindern, wird streng auf Keimfreiheit bei der Implantatinsertion und später in der rekonstruktiven Phase beim Auswechseln/Abnehmen beziehungsweise beim Wiederverschließen mit Verschluss- oder Aufbauelementen geachtet. Vor der definitiven Eingliederung des in den Implantatkörper eingebrachten (eingeschraubten) Sekundärteils wird der präventiv möglichst vollständig dekontaminierte Implantathohl- oder -spaltraum mit einem Dauerdesinfizienz beschickt und einem (zugleich) dauerelastischen Versiegelungsmaterial zum Beispiel auf medizinischer Silikonbasis möglichst langfristig bakteriendicht verschlossen (Verschlussmaterial).

Analogberechnung der Innenversiegelung

Die fakultative Leistung der „Hohl- oder Spaltraumversiegelung beim Implantat“ ist im Gebührenverzeichnis der GOZ nicht beschrieben und wird daher analog im Sinne des Paragrafen 6 Absatz 1 GOZ berechnet.

Es handelt sich bei der sogenannten „Implantatversiegelung“ (Hohlraumverschluss) um eine zahnmedizinisch notwendige, fakultative – demnach im Erbringungsfall selbstständige – und nicht im Gebührenverzeichnis der GOZ beschriebene Leistung, die alle Kriterien des Paragrafen 6 Absatz 1 GOZ an die Analogberechnung erfüllt. Eine Berechnung der Versiegelungsmaterialien ist gemäß Paragraf 4 Absatz 3 GOZ nicht möglich: Neben einer Analogleistung gibt es gemäß Paragraf 4 (3) GOZ keine analoge Berechnung von Verbrauchsmaterial, das nicht ausdrücklich im Gebührenverzeichnis der GOZ als berechnungsfähig aufgeführt ist.

Eine formgerechte Rechnungszeile im Sinne des Paragrafen 10 Absatz 4 GOZ könnte dann lauten: „Bakteriendichte Hohl-/Innenraumversiegelung eines Implantatkörpers (Sealing)“ entsprechend „Flächenversiegelung eines Zahns“ gemäß 2000a. Diese Analogberechnung dürfte dem Kriterium „verständlich“ standhalten.

Die Regionangabe, Anzahl, Faktor und Eurobetrag wird natürlich nicht vergessen; Begründung der Gebührenhöhe ist bei Analogleistungen schwierig. Eine gut praktikable, völlig ausreichende Begründung könnte lauten: „Gebührenhöhe gemäß Vereinbarung nach Paragraf 2 Absatz 1, 2 GOZ“. Dann muss aber eine derartige Vereinbarung auch tatsächlich schriftlich erfolgt sein; der Rat, so zu verfahren, gilt übrigens für alle Analogberechnungen.

Internversiegelungsprodukte

Es werden Produkte von namhaften Herstellern angeboten, welche laut Angaben solche Spalten und Hohlräume abdichten können, die sich in jedem mehrteiligen, zusammengesetzten Implantat befinden.

Diese entsprechenden Materialien sollen dauerhaft und effizient das Eindringen von Keimen in diese Hohlräume verhindern, was extrem schwierig ist, wenn beziehungsweise weil Mikrobeweglichkeit des Aufbauteils bei Implantatbelastung im Kaugeschehen stattfindet. Außerdem soll durch Dauerelastizität Austritt von Bakterien aus den Implantathohlräumen auch bei mikroskopischen Pumpbewegungen im Implantat vermieden werden.

Dem Werkstoffkundler ist klar, dass Derartiges kein noch so elastisches, gut haftendes, desinfizierendes und haltbares Auffüllmaterial leisten kann. Daher ist es selbstverständlich, dass die Hohlraumversiegelung im Wartungsintervall neben der Leistung „Abutment-Demontage, professionelle Implantatreinigung, Remontage“ (siehe Alex-Analogtabelle) wiederholt werden muss.

Gebührentechnik/Analogie-Herleitung

Die Tätigkeit, welche dann erneut erforderlich ist, kann als Wiederversiegelung von Implantatkomponenten/-innenräumen bezeichnet werden. Diese Tätigkeit wird intraoral im inserierten Implantatkörper (Hohlzylinder oder Ähnlichem) ausgeführt. Beim inserierten Implantat, zumal wenn erfolgreich osseointegriert, handelt es sich quasi um einen allogen-alloplastischen Ersatz für einen verloren gegangenen Zahn.

Bei dem integrierten Implantat handelt es sich gebührentechnisch um einen „inkorporierten“ Körperteil, somit handelt es sich dem Grunde nach bei intraoraler zahnärztlicher Verrichtung an einem Implantat um eine zahnärztliche Behandlung. Zahnärztliche Behandlung wird gemäß Paragraf 1 Absatz 1 in Verbindung mit Paragraf 4 (1) GOZ mit einer „Vergütung“ in Form einer Gebühr entgolten. Die betreffende zahnärztliche Leistung ist aber nicht in dem Gebührenverzeichnis der GOZ aufgeführt. In solchen Fällen steht die Entscheidung an, ob es sich um eine selbstständige Leistung handelt oder um einen Bestandteil einer anderen Leistung gemäß Paragraf 4 (2) GOZ.

Selbstständige Leistungen sind eigenständig indiziert, erfolgen unabhängig beziehungsweise nicht zwangsläufig immer als Zwischenschritt bei einer anderen Leistung und sind in keiner gleichzeitig berechneten, orts- beziehungsweise lokalisationsgleichen Leistung enthalten.

Die umfassenderen Leistungen, bei deren Erbringung die gleichzeitige Behandlung mit einem Hohlraumversiegelungsmaterial fakultativ anfallen könnte, sind die nach den Nummern 9010 (Einbringen Verschlussschraube, gegebenenfalls Einbringen Aufbauelemente), 9040 (Einfügen eines/mehrerer Aufbauelemente), 9050 (Wiedereinsetzen, Auswechseln von Aufbauelementen) und 9060 (reparatives Auswechseln von Aufbauelementen).

Die Nr. 9010 ist ein gutes Beispiel für fakultative Erbringung der Versiegelung, denn beim einteiligen Implantat ist sie nicht möglich, auch nicht erforderlich.

Die gegebenenfalls anlässlich dieser Maßnahmen nach den Nummern 9010 bis 9060 anfallenden „Hohlraumauffüllungen“ sind nach Art der Leistung sehr gut mit einer Fissurenversiegelung (2000 GOZ) vergleichbar, die ja auch im Falle ihrer Erbringung zahnmedizinisch notwendig und selbstständig berechnungsfähig ist, unabhängig davon, ob gleichzeitig zum Beispiel eine Flächenversiegelung erfolgt.

Da es sich bei der Versorgung mit einem Implantatversiegler also offenkundig um eine selbstständige Behandlungsleistung handelt, die jedoch nicht in der GOZ aufgeführt ist, kommt es im Falle ihrer Notwendigkeit zu einer Entsprechungsberechnung nach Paragraf 6 (1) GOZ (Analogiebildung).

Sollte die Leistung Hohlraumversiegelung als verzichtbare zahnärztliche Optimierungsleistung angesehen werden, die man mit dem Patienten als Verlangensleistung gemäß Paragraf 1 (2) 2 in Verbindung mit Paragraf 2 (3) GOZ vorher schriftlich vereinbaren müsste, dann wäre das die gebührenrechtliche Alternative in anders gearteter Fallkonstellation.

Extraorale Beschickung

In den sicherlich seltenen Fällen, wo eine Auffüllung der Spalträume extraoral vor der Implantatinsertion erfolgt oder zum Beispiel bei Einbringen zweier Sekundärteile in deren Spaltraum, handelt es sich nicht um zahnärztliche Behandlungstätigkeit, sondern eher um Bearbeitung eines Werkstücks, das danach erst zum Behandlungsmittel wird. Extraorale Hohl-/Spaltraumversiegelung mit Versiegelungsmaterial ist eine zahntechnische Tätigkeit, für die dann aber keine zahnärztliche Gebühr, sondern Material- und Laborkosten berechnet werden. In diesem Fall erfolgt die lediglich als „zahntechnische Materialkosten“ ansetzbare Materialberechnung des Versieglers gemäß Paragraf 9 GOZ, und es wird die zahntechnische Leistung (zum Beispiel nach BEB) zusätzlich als „Laborkosten“ berechnet. Dann scheidet eine Berechnung der Versiegelungsleistung nach Paragraf 6 (1) der GOZ aus, denn nur eine notwendige und selbstständige zahnärztliche Leistung kann analog berechnet werden.

Da für diese beschriebene Tätigkeit keine geeignete BEB-Ziffer zur Verfügung steht beziehungsweise die vorhandenen BEB-Positionen den Mehraufwand der durchgeführten Arbeit nicht detailliert treffen, können – wie immer möglich – eigene Nummern und Leistungsbeschreibungen verwendet werden. Dabei ist die Berechnung dieser Laborleistungen nach betriebswirtschaftlichen Aspekten zu kalkulieren. Wichtig: Es dürfen nur die tatsächlich entstandenen und angemessenen Kosten berechnet werden.

Da es sich in der Regel um eine planbare, medizinisch notwendige Leistung handelt (außer gegebenenfalls im Reparaturfall), empfiehlt sich die Aufführung der Spalt-/Hohlraumversiegelung in einem vereinbarten Heil- und Kostenplan zusammen mit allen anderen gegebenenfalls anfallenden zahnärztlichen Tätigkeiten.

Dr. Peter Esser

Dr. Esser

Dr. med. dent. Peter H. G. Esser studierte in Köln Zahnmedizin und ließ sich 1972 in Würselen nieder. Er war acht Jahre Vizepräsident der ZÄK Nordrhein und betreute die Referate GOZ und Gutachten. Esser ist aktuell als Autor, Referent und als GOZ-Berater der ZA – Zahnärztliche Abrechnungsgesellschaft AG tätig. Er ist zudem Mentor des GOZ-Expertengremiums und Chefredakteur des neuen Online-Abrechnungslexikons „Alex“ (www.alex-za.de) der ZA-Gruppe.