Dr. Willi Janzen zur Praxis der zahnärztlichen Funktionsdiagnostik (3)

Die instrumentelle Funktionsdiagnostik ist unverändert obligat für die Beurteilung der funktionellen Situ­ation eines Patienten, ob mit oder ohne CMD-Erkrankung. Scharnierachsenbezogene Aufzeichnungen von Gelenkbewegungen gelten als historisches Gut der Artikulationslehre.

Gelenknahe Aufzeichnungen können im besten Sinne einer ortho­­pädischen Standardanalyse der Kiefergelenke für diagnostische Zwecke herangezogen werden. Es ist ein Selbstverständnis, dass eine Korrelation zu anderen erhobenen Befunden der klinischen Funktionsanalyse erforderlich ist. Patho-funktionelle Abläufe von Funktionen des Kauorgans sind kausal mitbeteiligt oder verursachend bei CMD-Patienten. Ligamentäres Verhalten kann mit dieser Methodik besser dokumentiert werden als mit physiotherapeutischer Manipulation.

Die Feststellung oder der Nachweis von Unterschieden zwischen RKP und IKP sowie eine Beurteilung von zentrischer und exzentrischer Okklusion aus einer wie auch immer eingenommenen IKP startend, festgestellt im Rahmen der klinischen Funktionsanalyse, gestatten keine Rückschlüsse auf die Quantität oder die Qualität der Abweichung im Gelenkbereich (Abb. 1 und 2). Werden diagnos­tische Aussagen aus einer Diskre­panz abgeleitet, ist ausschließlich die instrumentelle Diagnostik maß­gebend. Klinische Aussagen am Patienten über Ausmaß und Richtung des sogenannten „slide in centric“ sind eher spekulativ einzuordnen. Die möglichen Auswirkungen von Unterschieden zwischen RKP und IKP auf das cranio­mandibuläre System können am besten durch eine instrumentelle Beurteilung diagnostiziert werden. Bildgebende Verfahren zur Gelenkdarstellung, auch computergestützte, sind für diese Detaildiagnostik alleine nicht geeignet.

Die instrumentelle Funktionsdiagnostik beinhaltet die schädel­bezügliche Montage von Ober- und Unterkiefermodellen in einen individuell adjustierbaren Artikulator mit Gesichtsbogen und interokklusalem Registrat sowie die Gelenkbahnaufzeichnungen. Für weitere Informationen sind diese bestenfalls Grundvoraussetzung für die instrumentelle Analyse. Es reicht nicht aus, hier nur einer Artikulatorprogrammierung nachzulaufen.

Ein optimales okklusales Konzept kann derzeit in der wissenschaftlichen Literatur nicht eindeu­tig identifiziert werden. Die Vorteile einer eckzahngestützten Okklusion sind aus aktueller wissen­schaftlicher Sicht nicht darstellbar. Aus der Literatur lässt sich ableiten, dass die Umsetzung einer funktionellen Okklusion mit restaurativen, prothetischen und kieferorthopädischen Maßnahmen die Kenntnisse und das Beherrschen verschiedener Okklusions­varianten erfordert, unter Berücksichtigung der individuellen morphologischen (skelettalen) Charakteristika des Patienten und unter Einbeziehung der Funktionen.

Daraus kann jedoch nicht abgeleitet werden, dass eine eckzahngeführte Okklusion prinzipiell nicht zu erfolgen hat oder ein Okklusionskonzept überflüssig ist. Vielen Patienten würde eine einfache, erfolgversprechende Therapie vorenthalten werden. Auch ein niedriges, positives Evidenzniveau kann in die Therapieplanung mit einbezogen werden.

Durch klinische Erfahrung des Behandlers und in Abstimmung mit dem Patienten kann das Defizit an externer Evidenz kompensiert werden. Dabei ist zu vermeiden, dem Patienten eine erfolgversprechende Therapie zu verweigern und damit seinen Leidensweg zu verlängern.  

In langjährigen klinischen Erfahrungen hat sich als Okklusions­konzept die sequenzielle Führung mit Eckzahndominanz sowie Inter­ferenzfreiheit auf der Mediotrusionsseite bewährt. Bei der Protru­sivbewegung des Unterkiefers unter gelenkbezüglicher Frontzahn­kontrolle sollte immer eine Dis­okklusion im Seitenzahnbereich erfolgen. Funktionelle Determinanten für dieses Konzept sind, die korrekte individuelle Vertikaldimension und physiologische Kiefergelenkposition vorausgesetzt, die Gelenkbahnneigung, die Okklu­sionsebene und die Höckergradneigung der Seitenzähne.

Interferenzfreiheit bei exzentrischen Bewegungen ist immer dann zu erreichen, wenn der Winkel von Okklusionsebene und der Winkel der Höckergradneigungen zusammen kleiner sind als der Winkel der horizontalen Kondylenbahnneigung (HKN). Ist die Summe größer, ergeben sich Hyperbalancen, ist sie gleich, liegt eine balancierte Okklusion vor.

Ist die Summe wesentlich kleiner als die HKN, resultiert da­raus eine die Muskulatur belastende ineffektive Okklusion und Artikulation. Aus klinischer Erfahrung hat sich ein positiver Disokklu­sionswinkel zwischen 8 und 12 Grad bewährt (Abb. 3 bis 5).

Diskrepanzen in diesem System können vom Zahnarzt über zahn­ärztlich veränderbare Konstruktionsmerkmale wie die Okklusionsebene und die Höckergradneigungen gelöst werden. Die HKN ist nicht veränderbar. Also hängt die Entscheidung für den Einsatz zahnärztlicher Therapiekonzepte (restaurativ, kieferortho­pädisch, Einschleifen, chirurgisch) von der individuell gemessenen Kondylenbahnneigung ab.

Ein flaches Gelenk „braucht“ in der Tendenz flache Okklusions­ebenen und Höckergradneigungen, ein steiles Gelenk in der Tendenz steile Okklusionsebenen und steile Höckergradneigungen. Die Kenntnis der Kiefergelenkbahnen ist für ein individuelles Okklusionskonzept grundlegend. In der Totalprothetik ist das immer wieder genannte balancierte Okklusionskonzept nur bei ganz bestimmten Gelenkvoraussetzungen möglich, die natürlicherweise nicht immer vorhanden sind. Die Kenntnis der Kiefergelenkbahnen beeinflusst den Therapieplan eindeutig.

Die retrale Position der Kiefer­gelenke ist als Referenzposition in der Diagnostik des Funktionszustands des Kauorgans von eminenter Bedeutung. Diese Position ist reproduzierbar und kann am Patienten wiederholt dargestellt werden. In dieser Position wird das interokklusale Registrat genommen, sie ist ebenso Startpunkt der Gelenkbahnaufzeichnung. Dabei ist folgendes zu beachten: Die therapeutische Zentrik kann nicht immer mit dem interokklusalen Re­gistrat bestimmt werden. Die re­trale Position ist (nur) eine Referenzposition, sie ist nicht zwangs­läufig die therapeutische Position. Ausgehend von dieser Referenzposition kann hingegen die thera­peu­tische Position bestimmt werden.

Die Bestimmung der Referenz­position der Kiefergelenke ist für Geübte, aber auch schon für Anfänger möglich. Wesentliche Vo­raussetzung dafür ist das Beherrschen der Methode und das exakte Einhalten aller Vorschriften. Der Vorteil der retralen Position ist die Reproduzierbarkeit. Die Erfahrungen aller Autoren stimmen darin überein, dass durch therapeutische Maßnahmen am funktionsgestörten Patienten die retrale Referenzposition (RP) veränderbar ist.