IDS 2019

MRSA: Ein Thema auch für die Zahnarztpraxis

Speicheltest
Shutterstock / Henrik Dolle

Methicillin-resistente Staphylococcus-aureus(MRSA)-Stämme sind durch eine Multiresistenz gegen Antibiotika charakterisiert. Diese Antibiotikaresistenz stellt international ein Problem dar, das in der Hauptsache auf einen fahrlässigen Umgang mit Antibiotika sowohl in der Human- als Veterinärmedizin zurückzuführen ist.

Multiresistente Keime werden zwar am häufigsten in der stationären Behandlung gefunden, treten vermehrt aber auch außerhalb von Krankenhäusern auf. MRSA wird durch direkten Hautkontakt oder den Kontakt mit einem Gegenstand, den ein MRSA-Kolonisierter kontaminiert hat, übertragen.

Brennpunkt Pflegeeinrichtungen

Auch in der Zahnarztpraxis besteht Kontakt mit Patienten, die MRSA-Träger oder -Erkrankte sind. Die Wahrscheinlichkeit, mit infizierten Patienten in Berührung zu kommen, nimmt bei der Betreuung von Patienten in Altenwohn- und -pflegeeinrichtungen zu. Die Beachtung der Interventionsstrategien erscheint in jedem Fall geboten, trotz weltweiten Rückgangs der Häufigkeit.

Staphylococcus aureus ist ein fakultativ-pathogenes Bakterium. Geschätzte 20 bis 30 Prozent der Bevölkerung – das bedeutet etwa jeder vierte Patient in der Zahnarztpraxis – sind mit dem Erreger dauerhaft kolonisiert. Primäre Besiedlungsorte sind dabei der Nasenvorhof sowie der Rachen und gegebenenfalls weitere Haut- und Schleimhautbereiche.

Infektionsprävention multiresistente Erreger (AA24)
Als multiresistente Erreger werden unterschiedliche Keime bezeichnet, die gegen mehrere Antibiotika unempfindlich sind. Der bekannteste Vertreter dieser Gruppe ist der methicillin-resistente Staphylococcus Aureus (MRSA). MRSA werden überwiegend direkt oder indirekt über Kontaktinfektionen übertragen. Von Personen, die mit MRSA infiziert beziehungsweise besiedelt sind, geht keine Gefahr für die Allgemeinbevölkerung aus. Für gesunde Kontaktpersonen, die weder ekzematöse Haut noch offenen Wunden aufweisen, besteht kein Risiko einer Erkrankung. Bei der zahnärztlichen Versorgung muss jedoch sichergestellt werden, dass MRSA nicht auf andere, immungeschwächte Patienten übertragen wird.

Pos. Arbeitsschritte Zuordnung Anweisungen Anmerkung
1 Behandlungsplanung Behandler und Personal
  • Auswertung Anamnesebogen
  • Behandlungen an MRSA-Patienten sollten nicht von Mitarbeitern mit Hautläsionen oder Ekzemen durchgeführt werden
Wenn immer möglich, sollte ein MRSA-positiver Patient am Ende einer Sprechstunde einbestellt werden.
2 Vorbereitung des Patienten
  • Patient vor Behandlungsbeginn eine Mundspülung etwa mit Chlorhexidin durchführen lassen.
  • Bei Patienten mit Handicap Mund mit getränkten Tupfern auswischen oder antiseptisches Spray anwenden.
Keimreduzierung in der Mundhöhle verringert das Risiko, dass Keime übertragen werden.
3 Vorbereitung des Personals und des Behandlers

Persönliche Schutzausrüstung anlegen:

  • Kittel (über Berufsbekleidung)
  • Handschuhe
  • Mund/Nasenschutz
  • Schutzbrille   

 

vorzugsweise Einmalkittel verwenden.

 

4 Entsorgung der Schutzkleidung
  • Gebrauchte Einmalhandschuhe und Schutzkittel im Behandlungsraum ablegen.
  • Schutzbrille gemäß Herstellerangaben aufbereiten.
  • Hygienische Händedesinfektion durchführen.

Einmalartikel in dicht verschließbaren Behältern bzw. in Plastiksäcken sammeln und unverzüglich sachgerecht entsorgen.

 

5 Entsorgung der Instrumente Instrumente in geeignetem Sammelbehälter ablegen, sicher verschließen und der Wiederaufbereitung zuführen. Hygieneplan beachten!
6 Flächendesinfektion Alle kontaminierten Arbeitsflächen und Türklinken gründlich mit Flächendesinfektionsmittel wischdesinfizieren. Erneute hygienische Händedesinfektion durchführen. Nur VAH-gelistete Desinfektionsmittel einsetzen. Konzentration und Einwirkzeit beachten!

Falls ein Transport des Patienten erforderlich ist, muss das eingesetzte Rettungs- und Krankenhauspersonal rechtzeitig darüber unterrichtet werden, dass ein Infektionstransport eines MRE-positiven Patienten erfolgen soll. (Tabelle: RZB 12/16)

MRSA-Nachweis bei 1 Prozent der Bevölkerung

Im Gegensatz zu einer relativ häufigen Besiedlung der Bevölkerung mit methicillin-sensiblen Staphylococcus aureus (MSSA, ca. jeder Vierte in der Bevölkerung) ist die Besiedlung mit methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) eher selten anzutreffen [6]. Der Anteil der Bevölkerung mit einem MRSA-Nachweis liegt in Deutschland bei etwa einem Prozent [2]. In Alten- und Pflegeheimen ist die MRSA-Prävalenz mit bis zu neun Prozent zum Teil deutlich höher [1]. MRSA zeichnet sich im Vergleich zu MSSA durch eine Unempfindlichkeit (Resistenz) gegenüber fast allen β-Laktam-Antibiotika aus (Ausnahme: MRSA-wirksame Cephalosporine).

Die MRSA-Prävalenz variiert je nach Untersuchungsbezug. Zum Zeitpunkt der Aufnahme in ein Akutkrankenhaus fanden sich Werte zwischen 0,8 und 2,2 Prozent, wohingegen die Prävalenz zu einem definierten Zeitpunkt bei Aufenthalt in einem Akutkrankenhaus etwas höher zwischen 1,5 und 5,3 Prozent liegt [2]. In Alten- und Pflegeheimen ist die MRSA-Prävalenz mit 1,1 bis 9,2 Prozent zum Teil noch deutlich höher [1].

MRSA in Europa rückläufig

Während Infektionen mit multiresistenten gramnegativen Erregern weltweit ansteigen, sinkt MRSA aktuell in vielen Ländern Europas. Diese Entwicklung zeichnet sich in den Daten verschiedener nationaler und internationaler Surveillance-Systeme ab. Das nationale Surveillance-System ARS (Antibiotika-Resistenz-Surveillance) ermittelte für Blutkulturen aus der stationären Versorgung MRSA-Prävalenzen von 17,0 Prozent im Jahr 2012 und 13,9 Prozent im Jahr 2013.

Die Inzidenz lag 2012 bei 5,6 bzw. 5,3 Fällen pro 100.000 Einwohner beziehungsweise 4,8 Fällen pro 100.000 Einwohner 2014. Die Inzidenzen der MRSA-Fälle zeigen regionale Unterschiede, die durch die erhobenen Surveillance-Daten nicht erklärt werden können. Auf deutschen Intensivstationen ist über die letzten Jahre ein leichter, aber stetiger Rückgang der Inzidenzdichte nosokomialer MRSA-Fälle zu verzeichnen.

Neben der Resistenz gegen β-Laktam-Antibiotika zeigen sich weitere Resistenzen gegen Antibiotikaklassen bei HA-MRSA (healthcare associated beziehungsweise hospitalassoziierte MRSA). Im Jahr 2014 waren 80 Prozent aller MRSA aus nosokomialen Infektionen resistent gegen Ciprofloxacin und Moxifloxacin, 58 Prozent gegen Erythromycin und 50 Prozent gegen Clindamycin. Für eine Reihe weiterer Antibiotika lagen die Resistenzraten unter zehn Prozent [4].

Maßnahmen und Prävention

Besiedelte Personen sind in der Regel mit MRSA kolonisiert und nicht infiziert. Selbst in Pflegeheimen kommt es eher selten zu Infektionen. Das Risiko einer Infektion in Alten- und Pflegeheimen ist offensichtlich geringer, da die Anzahl der invasiven Eingriffe deutlich geringer ausfällt als zum Beispiel im Krankenhaus. Allerdings darf nicht unterschätzt werden, dass es sich bei alten und pflegebedürftigen Menschen um eine vulnerable Patientengruppe handelt, die aufgrund einer Vielzahl an chronischen Erkrankungen, einhergehend mit regelmäßigen Krankenhausaufenthalten und dem Einsatz besonderer pflegerischer Maßnahmen, ein erhöhtes Risiko für eine Besiedlung mit multiresistenten Erregern hat.

Übertragungsrisiken minimieren

Zur Prävention der Verbreitung von MRSA sollten in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen umfassende Konzepte zur Minimierung des Übertragungsrisikos vorliegen. Wichtige Voraussetzung dafür ist, dass die Bedingungen zur Einhaltung der Basishygiene vor Ort gegeben sind. Bekanntermaßen gehören zur Basishygiene die regelmäßige und indikationsgerechte Händehygiene, der Einsatz von Schutzkleidung, die fachgerechte Aufbereitung von Medizinprodukten und die Flächendesinfektion.

Konsequenter Einsatz von Aseptika

Zu einem umfassenden Konzept gesellen sich zudem die Einbindung und regelmäßige Kommunikation/Schulung aller in der Praxis Tätigen. Generell sollte bei Patienten mit MRSA eine antiseptische Mundspülung (mit Chlorhexidin, Hexetidin, Octenidin) vor der Behandlung erfolgen [7].

Um eine Übertragung von Keimen im Rahmen der Behandlung in Alten- und Pflegeheimen zu verhindern, ist neben dem konsequenten Einsatz von Aseptika im Bereich Schleimhaut, Oberflächen und Medizinprodukten inklusive Transportbehältnisse insbesondere der Einsatz von Einmalprodukten geeignet. Um postoperativen Wundinfektionen vorzubeugen, sollten, wenn ausreichend Zeit für einen Dekolonisationsversuch besteht und dieser erfolgversprechend scheint, elektive Eingriffe entsprechend verschoben werden.

Fazit für den Praxisbetrieb: Für Deutschland ergibt die Datenlage erfreulicherweise eine Abnahme der Häufigkeit des Nachweises von MRSA. Komponenten der Präventionsstrategien, die dazu beigetragen haben und weiterhin beitragen können, sind neben einer guten Basishygiene das gezielte Suchen nach MRSA-Trägern, gezielte Dekolonisierungsmaßnahmen und risikoadaptierte Isolierungsmaßnahmen. Für den stationären Bereich sind diese Maßnahmen gut etabliert und werden regelmäßig umgesetzt. Derzeit ergeben sich aus neueren Untersuchungen keine Hinweise, die eine Änderung dieses Vorgehens erforderlich machen würden. Die zukünftige Herausforderung sollte eine systematische Weiterentwicklung der Maßnahmen im ambulanten einschließlich dem zahnmedizinischen Bereich sein.

Insbesondere bei zahnärztlichen Behandlungen in Alten- und Pflegeheimen können über die Basishygiene hinausgehende Infektionspräventionsbündel (Bundle-Strategie), die neben der Verbesserung der Basishygiene (insbesondere der Händehygiene-Compliance) eine Einführung von weiteren Distanzierungsmaßnahmen und zusätzlichen Interventionen umfassen, einen überadditiven Effekt haben und somit eine weitere Senkung der MRSA-Infektionen ermöglichen [2].

Dr. Peter Minderjahn, Dr. Thomas Hennig

Nachdruck aus dem Rheinischen Zahnärzteblatt 12/2016 (Seiten 658 – 660), mit freundlicher Genehmigung der Autoren und der Landeszahnärztekammer Nordrhein.
 

Literatur

[1] Heudorf U, Gustav C, Mischler D, Schulze J: Nosokomiale Infektionen, systemischer Antibiotikaeinsatz und multiresistente Erreger bei Bewohnern von Altenpflegeheimen. Das Frankfurter HALT plus MRE-Projekt, 2012. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2014; 57:414-22.
[2] Köck R, Mellmann A, Schaumburg F et al.: The epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in Germany. Dtsch Arztebl Int 2011; 108:761-7
[3] Meyer E, Schröder C, Gastmeier P, Geffers C: The reduction of nosocomial MRSA infection in Germany – an analysis of data from the Hospital Infection Surveillance System (KISS) between 2007 and 2012. Dtsch Arztebl Int 2014; 111:331-6. DOI: 10.3238/arztebl. 2014.0331
[4] RKI: Epidemiologisches Bulltin: MRSA; 31, 2015
[5 Schindler C, Kirch W: Anstieg der Nebenwirkungsmeldungen zu Clindamycin. zm 2002; 14:1666-7
[6] Schrauder A, Wendt C: MRSA – welche Maßnahmen sind nötig? AVP 2016, 43, 2
[7] DAHZ-Hygieneleitfaden, 10. Ausgabe 2016
[8] RKI: Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillinresistenten Staphylococcus aureus-Stämmen (MRSA) in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen, Bundesgesundheitsbl 2014, 57: 696–732