Oralmedizin kompakt

Spüllösungen in der Endodontie – ein Überblick

Wurzelkanal
Briseño Marroquin

Sowohl manuelle als auch maschinelle Feilensysteme erreichen nur rund ein Drittel der Wurzelkanaloberfläche, doch nicht entferntes Pulpagewebe verhindert in Kombination mit pathogenen Keimen, dass die Infektion abklingt. Hier sorgen Spülflüssigkeiten in Verbindung mit maschinellen Spülsystemen dafür, dass auch schwer zugängliche Wurzelkanalbereiche weitgehend von Keimen befreit werden. Der folgende Beitrag basiert auf der aktuellen DGZ-Stellungnahme, einer Übersicht von Prof. Benjamin Briseño Marroquin (Universität Mainz) und drei Literatur-Reviews von Dr. Tina Rödig (Universität Göttingen).

Spüllösungen zur Wurzelkanalspülung sollen desinfizierend und gewebe­auflösend wirken, biologisch verträglich und einfach zu applizieren sein. Zudem haben sie die Aufgabe, die Schmier­schicht zu entfernen, die bei mechanischer Bearbeitung der Wurzel­kanal­wände entsteht. Da jedoch keine Spül­flüssigkeit all diese Eigenschaften in sich vereint, werden für eine verbesserte Prognose unterschiedliche Kombinations­protokolle empfohlen.

Spüllösungen und Interaktionen

Natriumhypochlorit (NaOCl), Chlorhexidin (CHX) und Ethylen­diamin­tetraessigsäure (EDTA) sind die derzeit am häufigsten verwendeten Substanzen. In der Regel werden zwei oder mehr Spül­lösungen miteinander kombiniert. Dabei ist auf mögliche Wechsel­wirkungen und gegenseitige Neutralisierungen zu achten, die den reinigenden Effekt des Wurzel­kanal­systems erheblich reduzieren können.

NaOCl ist die Spüllösung der ersten Wahl, da sie als einzige Substanz sowohl nekrotisches, als auch vitales Gewebe auflöst und sehr gut antimikrobiell wirkt, bei verhältnismäßig geringer Toxizität. Ihre praxisrelevante Konzentration liegt zwischen 0,5 bis 5 Prozent, empfohlen werden 3 Prozent. Die Anwendungszeit ist abhängig von der gewählten Konzentration. Um eine bessere Wirksamkeit zu erzielen, kann NaOCl kurz vor der Anwendung erwärmt werden. In Kombination mit Ultraschall lässt sich der Biofilm mit NaOCl leichter entfernen.

CHX wirkt nicht gewebe­auflösend, ist aber biologisch verträglich und wie NaOCl gut antimikrobiell wirksam. In einer Konzentration von 0,2 bis 2 Prozent kann CHX als Zusatz­spülung eingesetzt werden. Besonders effizient ist der Wirkstoff bei Revisionen, da hier Keime und Fungi auftreten, die gegen NaOCl resistent sein können.

EDTA eliminiert hauptsächlich die Schmier­schicht (smear layer), die bei der mechanischen Aufbereitung der Kanalwände entsteht. Die Schmierschicht setzt sich vor allem aus Bakterien, Pulparesten und Dentin zusammen. Besonders bei komplexer Wurzel­morphologie ist sie ein Schlüssel­problem. Die Konzentration liegt üblicherweise bei 15 Prozent.

Zu vermeiden ist eine Mischung von NaOCl und CHX, da hierbei die krebserregende Substanz Parachloranillin (PCA) gebildet wird und sich die Lösung braun verfärbt. Zudem wird die Dichtigkeit der Wurzel­kanal­füllung beeinträchtigt. Die Entstehung von PCA kann durch eine Zwischenspülung mit reinem Alkohol verhindert werden. Zeigt sich hier eine braune Lösung, wurde zu wenig gespült!

Nach EDTA-Applikation in den Wurzelkanal soll anschließend nicht mit NaOCl gespült werden, da EDTA die gewebe­auflösende Wirkung des NaOCl fast vollständig aufhebt. Somit wird nach alleinigem Spülen mit NaOCl am Ende der Wurzel­kanal­aufbereitung EDTA empfohlen, um die entstandene Schmierschicht an den Kanalwänden als Endreinigung zu entfernen. Um die Kanäle vor der Wurzel­füllung zu trocknen, kann zum Schluss zusätzlich mit reinem Alkohol gespült werden.

EDTA und CHX verursachen zusammen eine weißliche Verfärbung, bilden jedoch kein PCA. Ob das EDTA-/CHX-Präzipitat sich negativ auf die Wurzelkanalfüllung auswirkt, bleibt noch ungeklärt.

Keine signifikante Überlegenheit neu eingeführter Spüllösungen

Neu eingeführte Spüllösungen wie MTAD (Markenname BioPure: Mischung aus Tetracyclin, Zitronensäure und Detergenz: Markenname Tween 80) reduzieren mithilfe des Detergenz die Oberflächen­spannung der Flüssigkeit, sodass die Schmier­schicht effektiver entfernt werden kann. Da diesen Produkten jedoch die essenzielle gewebe­auflösende Komponente fehlt, sind sie nur als Zusatz nach der letzten NaOCl-Spülung zu verwenden. Eine signifikante Überlegenheit gegenüber den gängigen Substanzen konnte bisher nicht gezeigt werden.

Applikationsmenge, Applikationsdauer, Konzentration und Temperatur der Lösung beeinflussen die antimikrobielle Wirksamkeit. Des Weiteren ist eine effektive Spülwirkung nur gegeben, wenn die Wurzelkanäle ausreichend weit aufbereitet werden. Anderenfalls können die empfohlenen dünnen Kanülen mit einem Durchmesser von 0,3 bis 0,4 Millimeter (mm) nicht friktionslos bis zur notwendigen Distanz von 4 bis 5 mm vor den Aufbereitungs­punkt eingebracht werden. Genaue Angaben zum notwendigen ISO-Durchmesser der zuletzt verwendeten Feile fehlen in der aufgezeigten Literatur.

Bei unzureichend aufbereiteten Kanälen besteht zusätzlich die Gefahr, dass die Kanüle klemmt. In diesem Fall ist eine Überpressung von Spüllösung über den Apex hinaus wahrscheinlich. Gewebe­zerstörungen und starke Schmerzen sind oft die Folge, besonders bei Verwendung von NaOCl. Um den angewandten Spülungs­druck besser zu kontrollieren, ist die Verwendung von 1- bis -5-Milliliter-Spritzen ratsam. Ebenfalls zu empfehlen sind seitliche Kanülen­öffnungen, da hierbei ein Überpressen minimiert wird.

Spülsysteme mit Schall und Ultraschall

Da die konventionelle Handspülung nicht alle Verzweigungen des Wurzel­kanal­systems erreicht, sind in den vergangenen Jahren zahlreiche Hilfsmittel auf den Markt gekommen, die die Applikation der Spüllösung optimieren oder die Flüssigkeit mechanisch aktivieren.

Schall- und Ultraschallsysteme führen durch hydrodynamische Aktivierung zu einer hohen Strömungs­geschwindigkeit innerhalb der Spülflüssigkeit. Ultraschall­geräte erzeugen aufgrund der höheren Frequenz eine ausgeprägtere Mikrozirkulation als Schall. Folglich werden Biofilm und Debris im Wurzelkanal erfolgreicher entfernt. Bessere Ergebnisse als Ultraschall erzielen laut In-vitro-Studien laseraktivierte Spülflüssig­keiten bei kurzer Einwirkzeit. Jedoch kann das Entstehen verschieden großer Gasbläschen abhängig von der Einstellung der Laserfaser zu einer Überpressung der Lösung führen. Ein Abstand des Faserendes zur Arbeitsläng von 5 mm wird empfohlen.

Das EndoVac-System appliziert die Spülflüssigkeit durch Unterdruck in den Wurzelkanal, sodass ein Überpressen der Lösung nahezu ausgeschlossen ist. Des Weiteren wird die Spülung bis auf Arbeitslänge transportiert. Aktivierung und Applikation der Spülflüssigkeit vereint das RinsEndo-System. Möglich macht dies eine spezielle Saug-Druck-Technologie. Hier wird die Spülkanüle nur bis in das koronale Drittel des Wurzelkanals gebracht. Aufgrund der uneinheitlichen Studienlage lässt sich bisher keine eindeutige Aussage treffen, ob die untersuchten Spülsysteme verglichen zur Handspülung eine bessere antimikrobielle Wirksamkeit und Reinigungs­wirkung besitzen.

Schlussfolgerung: Die Wurzelkanalspülung ist eine unverzichtbare Ergänzung zur mechanischen Wurzelkanal­aufbereitung. Laut Briseño Marroquin ist NaOCl das Mittel der Wahl, ergänzt durch eine EDTA-Endspülung, in den Konzentrationen drei (NaOCl) und 15 Prozent (EDTA). Wahlweise ist eine zusätzliche abschließende Alkohol­spülung zu empfehlen, um die aufbereiteten Wurzelkanäle zu trocknen. Unterstützend kann versucht werden, die Reinigungs­wirkung mit Ultraschall oder mechanischen Systemen zu verbessern. Im Fall von Revisionen bei Verdacht auf Enteroccocus faecalis ist es sinnvoll, NaOCl mit CHX zu kombinieren. Man beachte hierbei die obligatorische Zwischenspülung mit reinem Alkohol.

Dr. Jan H. Koch

Dr. med. dent. Jan Hermann Koch ist seit dem Jahr 2000 als freier Fachjournalist und Berater tätig. Arbeitsschwerpunkte sind Fachartikel, Pressetexte und Medienkonzepte für Dentalindustrie und Verbände. Seit 2013 schreibt Dr. Koch als fester freier Mitarbeiter für die DZW und Fachmagazine, unter anderem die Kolumne ZahnMedizin kompakt (Nachfolge Dr. Karlheinz Kimmel).