Implantologie

Knochenaugmentation

Stabile Heringe für ein festes Zeltdach

Portraitaufnahme von Dr. Art Timmermeister
Dr. Timmermeister

Dr. Art Timmermeister, MSc

Dr. Art Timmermeister dürfte vielen jüngeren Zahnmedizinern in Deutschland kein Unbekannter sein. Als Vorsitzender des Bundesverbands der Zahnmedizinstudenten in Deutschland e.V. (bdzm) von 2004 bis 2008 und seit 2017 als stellvertretender Vorsitzender des Bundesverbands der zahnmedizinischen Alumni in Deutschland e.V. (BdZA) setzt er sich für die Belange des zahnmedizinischen Nachwuchses ein und hat dafür gesorgt, dass diese besser wahrgenommen werden. Inzwischen ist Dr. Timmermeister selbst Praxisinhaber. In Bielefeld arbeiten in seiner Praxis Bisspraxis im Verbund mit vier weiteren Praxen acht angestellte Zahnärzte sowie noch mehr ZFAs, die das ganze Spektrum der Zahnmedizin anbietet. Ein Steckenpferd ist dabei neben der Parodontologie die Implantologie. Seit seiner Assistenzzeit bei Dr. von der Ohe setzt Dr. Timmermeister Implantate ein. Wir haben mit ihm gesprochen und gefragt, worauf Anfänger und Fortgeschrittene dabei besonders achten sollten.

Herr Dr. Timmermeister, wie lange bieten Sie in Ihrer Praxis Implantatversorgungen an und was ist Ihnen bei der Behandlung besonders wichtig?
Dr. Art Timmermeister:
Seit mehr als zehn Jahren implantiere ich selbst. Dabei ist mir wichtig, dass es für den Patienten ein sicheres Verfahren ist. Wir machen eine Rückwärtsplanung, also eine Prosthetic Guided Therapy, die garantiert, dass wir dort implantieren, wo das Implantat benötigt wird und nicht dort, wo der Knochen es einem am leichtesten macht. Weiterhin ist es mir wichtig, so wenig wie möglich dem Zufall zu überlassen; deshalb ist eine digitale Planung essenziell. Durch DVT und Intraoralscanner können schon im Vorfeld eine dreidimensionale Positionierung des Implantats konzipiert und das Verfahren für Knochenaufbau bestimmt werden. Denn dieser ist nicht so sicher und gut zu planen wie eine Füllung, weil sehr viele Variablen zusammenkommen. Deshalb ist es für mich wichtig, dem Patienten maximale Sicherheit zu bieten – von der Planung bis zur Vorhersagbarkeit des Therapieerfolgs.

Warum ist der Knochenaufbau so herausfordernd?
Timmermeister
: Die Augmentation ist sowohl vom Weich- wie vom Hartgewebe eine Challenge. Beide Gewebearten haben unterschiedliche Herausforderungen, die sich aber gegenseitig bedingen. Das Weichgewebe muss für die Deckung ausreichend dick und fest sein. Allerdings findet sich in zahnlosen Bereichen meist nur weiche Wangenschleimhaut und keine verhornte, epithelisierte Schleimhaut für die Deckung. In gewissen Situationen ist es besser, erst zu verdicken, weil die knöcherne Augmentation dann leichter fällt. Denn das Weichgewebe kann besser über dem Augmentat vernäht werden. Man hat zwar bei der Freilegung noch einmal die Chance zur Verdickung, aber es ist gut, das Weichgewebe von Anfang an in die Planung mit einzubeziehen. Wenn das Kiefervolumen wächst, muss dann auch das entsprechende Weichgewebe dafür vorhanden sein. Die Haut, die über den Knochen gezogen wird, darf nicht unter Spannung kommen und reißen, sonst sind Nekrosen und Wundheilungsstörungen vorprogrammiert.

… und die Challenge beim Hartgewebe?
Timmermeister:
Es gibt einen Grundsatz, der besagt, Knochen wächst nur im Schatten von Knochen. Knochen vertikal in die Höhe wachsen zu lassen, ist ein schwieriges Unterfangen. Wenn ich einen Knochenhohlraum habe, wie die Nasennebenhöhle beim Sinuslift oder stabile knöcherne Nachbarstrukturen, kann ich den Hohlraum sehr gut auffüllen, anlagern und Knochen kreieren. Wichtig dabei ist, dass das eingebrachte Knochenersatzmaterial stabil und keiner Bewegung ausgesetzt ist. Im Mund braucht es eine gute Abdichtung gegen Muskelzüge und Zungendruck, sonst wird die Ossifikation behindert. Der zweite wichtige Grundsatz bei der Augmentation lautet, das schneller wachsende Weichgewebe möglichst von dem Augmentationsbereich fernzuhalten. Denn wie bei einem Knochenbruch möchte man hier auch erreichen, dass es knöchern verwächst und nicht bindegewebig. Dabei kommen Membranen und ihrer Befestigung eine entscheidende Rolle zu.

Welche Membranen kommen bei Ihnen zum Einsatz?
Timmermeister:
Das hängt ganz von der Art des Defekts und des Knochenaufbaus ab. Klassischerweise beginnt der implantologische Einsteiger mit einem kleinen Defekt, einer kleinen Höhle, die von drei bis vier Wänden umgeben ist. Dort gibt man einige Knochenspäne hinein, legt eine Membran darüber, die weder besonders fest sein noch groß fixiert werden muss. Hierfür eignen sich gut resorbierbare Membranen. Je weniger Knochenwände aber vorhanden sind, um das Material zu fixieren, desto eher nutze ich die Pins, damit eine stabilere Membran das Ersatzmaterial an Ort und Stelle hält und Blutgefäße des Bindegewebes nicht zu schnell in die Höhle einwachsen. Für dreidimensionale Defekte eignet sich zum Beispiel die Membran Cytoplast. Sie ist relativ rigide, gut formbar, hat eine gute Stabilität und auch noch eine ordentliche Biokompatibilität.

Wie können große Defekt erfolgreich augmentiert werden?
Timmermeister
: Es gibt verschiedene Verfahren, die zum Ziel führen. Für die horizontale Augmentation gibt es beispielsweise die „Sausage-Technik“ von Dr. Istvan Urban. Dabei wird die Membran wie eine Zeltkuppel über den Defekt gespannt und man kann so viel Knochenersatzmaterial reingeben, bis es durch den Druck der Membran stabilisiert wird. Dabei ist wichtig, dass das Zeltdach richtig fest verankert ist; dafür eignet sich das Master-Pin-Control-System von Meisinger sehr gut. Auch viel besser als resorbierbare Pins; damit sollte man es nicht machen, denn ihre Materialeigenschaften sind wesentlich schlechter. Resorbierbare Pins haben nur an den Stellen Sinn, wo man sie hinterher nur schwer wieder entfernen kann. Mit der Sausage-Technik kann jede beliebige Form an jeder beliebigen Stelle am Knochen überspannt und angelagert werden, was in der Umsetzung aber deutlich diffiziler ist, als es klingt. Bei der Schalentechnik nach Khoury hingegen baue ich sehr massive Wände für das Augmentat, metaphorisch gesehen Betonwände, die nach oben nur eine dünne Membran brauchen, die eher biokompatibel und nicht so stabil ist.  

Was begeistert Sie an Pins?
Timmermeister:
Das Gute bei den Pins aus dem Master-Pin-Control-System ist, dass man mit ihnen bei einfachen Augmentationen beginnen und dann fließend übergehen kann zu komplizierteren Aufbauten, weil sich mit ihrer Hilfe die Membran so gut unter Spannung setzen lässt. Die Pins zeichnen sich durch Einfachheit bei gleichzeitig hoher Einsetzbarkeit aus. Sie eignen sich zum Fixieren einer leichten, resorbierbaren Membran ebenso wie für eine Titanmembran oder die Sausage-Technik. Die  Pins haben einen sehr wuchtigen Kopf, was nach meinem Geschmack gut ist, es gibt keine Probleme bei der Wundheilung und man bekommt sie leichter wieder raus. Es gibt nicht diese Schwierigkeiten, die man sonst hat, dass die Pins brechen, abrutschen und nicht im Knochen halten. Die Pins von Meisinger können auch bei steilen Einschlagwinkeln sicher in den Knochen eingebracht werden. Die umlaufende Nut am Pin-Schaft dichtet gut ab; zwischen dem Kopf des Nagels, der Membran und dem Knochen entsteht kein Hohlraum, sondern alles wird schön aufeinandergepresst, sodass der Verschluss sehr dicht ist. Im Unterkiefer funktionieren sie wunderbar, im Oberkiefer besteht die einzige Limitation im Bereich der Nasennebenhöhle: Wenn der Knochen dort nur noch 1 Millimeter dünn ist, dann sind die Nägel zu hart und es ist besser, auf alternative Befestigungsmethoden zu gehen wie zum Beispiel die Membran festzunähen.  

Und wie ist das Handling beim Lösen der Nägel?
Timmermeister:
Sie sind gut unter dem Weichgewebe ertastbar und nach einem kleinen Schnitt, der von allein wieder verheilt, herauslösbar. Weil die Köpfe sehr fest mit dem Stiel verbunden sind, kann man unbesorgt darunter hebeln. Und durch das spezielle Kopfdesign kann der Pin dann mit einer Art Schraubenzieher leicht wieder aus dem Knochen herausgedreht werden. In schwer zugänglichen Regionen, wie hoch an der Umschlagseite vom Jochbogen oder im dicken Gewebe des Unterkiefers, wo man sie nicht so leicht ertastet, können sie auch im Kiefer verbleiben oder man entfernt sie zu einem späteren Zeitpunkt.

Was empfehlen Sie jungen Zahnärzten, die gerade ihre ersten Schritte in der Implantologie machen?
Timmermeister:
Bei der Implantologie im Allgemeinen und beim Knochenaufbau im Speziellen muss man viele Dinge miteinander in Einklang bringen und man hat permanent so viele Entscheidungsmöglichkeiten, dass es nie nur einen Weg gibt, der zum Ziel führt. Wichtig ist, dass man lernt, die Limitationen der verwendeten Materialien und Situationen richtig einzuschätzen. Manche Entscheidung ist auch nicht vorgegeben, sondern man muss auf die eigene Erfahrung bauen. Die Technologien sind auch noch nicht ausgereizt und für jeden Patienten richtig; da ist noch viel in Bewegung und die Entwicklung des Fachgebiets noch längst nicht abgeschlossen. 

Brigitte Dinkloh

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