Abrechnung

Urteile zur adhäsiven Befestigung von Brackets

Offener Mund mit Brackets
Karelnoppe/Shutterstock.com

Die neue Vereinbarung zwischen KZBV und BDK schafft mehr Rechtssicherheit für Kieferorthopäden und kieferorthopädisch tätige Zahnärzte.

Leitsatz im VGH-Urteil: „Bei einer Eingliederung eines Klebebrackets mittels Adhäsivtechnik sind neben Aufwendungen für Leistungen nach GOZ-Nummer 6100 auch Aufwendungen für Leistungen nach GOZ-Nummer 2197 beihilfefähig.“

Die Beihilfe hatte in ihrer Einlassung Folgendes erklärt: Die streitgegenständliche Frage, ob GOZ-Nummer 2197 neben GOZ-Nummer 6100 berechnungsfähig sei, sei zivilrechtlich weder durch Obergerichte noch durch den Bundesgerichtshof geklärt. Bestandteil der GOZ-Nr. 6100 sei das Kleben. Hierfür dürfe der Zahnarzt keine Gebühr berechnen. Hinzu komme, dass aus fachlicher Sicht die Begrifflichkeiten „Klebetechnik“ und „Adhäsivtechnik“ synonym verwendet würden. Bei der Auslegung der GOZ müsse auf die jeweilige Standardmethode abgestellt werden. Da die Eingliederung mittels klassischen Glasionomerzements unüblich sein dürfte, gebe es in der Praxis im Ergebnis nur eine Befestigungsmethode.

Urteilsbegründung: Bei seiner Entscheidung hat sich der Beklagte (Beihilfe) grundsätzlich an der zivilrechtlichen Rechtsprechung zu orientieren. „Auch wenn – worauf der Beklagte zu Recht hingewiesen hat – die abschließende Klärung gebührenrechtlicher Fragen dem Bundesgerichtshof vorbehalten ist, bedeutet dies im Umkehrschluss nicht, dass ohne eine Entscheidung des Bundesgerichtshofs jedwede Auslegung des (zahn-)ärztlichen Gebührenrechts durch den Dienstherrn als vertretbar anzusehen ist.“ Dies ist dann nicht mehr der Fall, wenn die Zivilrechtsprechung in Bezug auf eine Gebührenfrage als einhellig anzusehen ist.

Aktuelle Urteile zur adhäsiven Befestigung von Brackets

  • Oberverwaltungsgericht (OVG) Rheinland-Pfalz, Urteil vom 29. Juni 2016, Az.: 2 A 10634/15.OVG
  • Verwaltungsgerichtshof (VGH) Bayern, Urteil vom 6. Juni 2016, Az.: 14 BV 15.527/16

Der Verordnungsgeber wollte mit der Verwendung des Begriffs „Klebebracket“ nicht zum Ausdruck bringen, dass er damit ausschließlich eine adhäsive Befestigung eines Brackets meint, selbst wenn die Begriffe „Adhäsivtechnik“ und „Klebetechnik“ in der Fachliteratur tatsächlich synonym verwendet werden.

Sonderstellung der Nummer 2197 GOZ

Jedoch ist auch der Wortlaut von GOZ-Nummer 2197 – adhäsive Befestigung (plastischer Aufbau, Stift, Inlay, Krone, Teilkrone, Veneer etc.) – nicht eindeutig. GOZ-Nummer 2197 erfasst als Leistung kein Behandlungsziel wie GOZ-Nummer 6100, sondern eine bestimmte Befestigungstechnik, die einen Mehraufwand mit sich bringt.

Beispielhaft führt der Verordnungsgeber in der Leistungsbeschreibung auf, wann die Adhäsivtechnik zum Einsatz kommen kann. Die offene Begrifflichkeit („etc.“) spricht gegen den Einwand des Beklagten, es bestünden erhebliche Zweifel an der Vergleichbarkeit der ausdrücklich in GOZ-Nummer 2197 genannten Beispiele mit den einzugliedernden Klebebrackets.

Anmerkungen: In der Urteilsbegründung heißt es, „Zementieren, Kleben und adhäsives Befestigen sind unterschiedliche Methoden, die eine mehr oder weniger feste und dauerhafte Haftung des Klebebrackets oder Attachments auf dem Zahn bewirken“.

Hier sollte ergänzt werden, dass zahnmedizinisch-fachlich und werkstoffkundlich jedoch zwischen einer Klebung und einer zahnärztlichen Tätigkeit „adhäsive Befestigung“ unterschieden wird: Es handelt sich um unterschiedliche Techniken/Methoden; es handelt sich nicht um synonyme Begriffe.

Der oben wiedergegebene Leitsatz des VGH Bayern könnte zutreffender heißen: „Bei der Eingliederung eines Klebebrackets unter Anwendung der Adhäsivtechnik mittels adhäsiver Befestigung […].“ Es gibt nämlich auch die „Eingliederung eines Klebebrackets unter Anwendung der Adhäsivtechnik mittels selbstklebender Befestigung […]“.

Die Adhäsivtechnologie umfasst Methoden mit zahnärztlicher Leistung „adhäsive Befestigung“ (2197) und ohne diese.

Wenn die Beihilfe die Nicht-Erstattung schon ankündigt

Urteil des OVG Rheinland-Pfalz: Als speziellen Aspekt brachte die Beihilfe im Berufungsverfahren vor dem OVG Rheinland-Pfalz vor, dass beide gegensätzlichen Auffassungen zu den Nummern 6100 plus 2197 GOZ zwar „argumentativ vertretbar“ seien, „vorliegend habe der Beklagte jedoch durch das Schreiben vom […] klargestellt, dass er davon ausgehe, dass die Gebührennummern 2197 und 6100 GOZ nicht nebeneinander anwendbar seien. Daher habe der Kläger nicht damit rechnen können, dass der Beklagte die geltend gemachten Aufwendungen in voller Höhe als angemessen erachten werde.“

Dazu führt das OVG aus: „Hieraus kann allerdings nicht gefolgert werden, dass in Fällen vergleichbarer Ausgangslage, in denen der beihilfepflichtige Dienstherr jedoch rechtzeitig auf die von ihm vertretene (eine Angemessenheit ablehnende) Rechtsansicht zur streitigen Auslegungsfrage hingewiesen hat, allein deshalb eine Unangemessenheit der Aufwendungen zu fingieren wäre. Dieser Umkehrschluss ist in der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts nicht angelegt. Die mit diesem Verständnis einhergehende Verkürzung der gerichtlichen Kontrollmöglichkeiten ist nicht mit dem Grundrecht des betroffenen Beamten auf effektiven Rechtsschutz aus Artikel 19 Absatz 4 Grundgesetz – GG […] in Einklang zu bringen.“

„Die Frage der Berechnung von Gebührennummer 2197 GOZ neben Gebührennummer 6100 GOZ ist in der Zivilgerichtsbarkeit im Ergebnis nicht mehr umstritten. Sie wird von den damit befassten Zivilgerichten nicht nur vereinzelt, sondern fast einhellig im Sinne der Zulässigkeit einer Nebeneinanderberechnung beider Gebührennummern beantwortet.“

„Eine qualitative Beschränkung des Anwendungsbereichs der Gebührennummer 2197 GOZ, etwa nur auf dauerhafte Befestigungen oder bestimmte Fachgebiete, ist in der Formulierung der Leistungsbeschreibung nicht angelegt […].“

„Brackets sind Halterungen, die fest auf Zähnen fixiert und zu Übertragung verschiedener Kraftvektoren geeignet sind. Hierdurch werden erforderliche mechanische Angriffspunkte geschaffen. Je nach Therapieform kommen dabei unterschiedlich geformte Elemente (sog. Attachments) zum Einsatz, von denen Brackets nur eine ... Unterform darstellen. Andere Formen werden als Röhrchen (sog. Tubes), Knöpfchen, Power Ridges oder Pressur Points bezeichnet.“

„Mit welcher Befestigungsmethode die Eingliederung erfolgt, bleibt im Leistungstext offen. Dies belegt auch der Vergleich mit der ähnlich formulierten Leistungsbeschreibung von Gebührennummer 6120 GOZ (Eingliederung eines Bandes zur Aufnahme orhodontischer Hilfsmittel), die den Eingliederungsvorgang ebenfalls ins Zentrum der zur honorierenden Leistung rückt und bei der die Anwendbarkeit der Gebührennummer 2197 GOZ bei adhäsiver Befestigung des Bandes einheitlich bejaht wird […].“

„Veneer“ oder „Veneer in Adhäsivtechnik“?

„Unbeschadet dessen würde jedoch auch das Fehlen alternativer Befestigungsmethoden die Anwendbarkeit der Gebührennummer 2197 GOZ nicht notwendigerweise ausschließen. Auch das ausdrücklich in Gebührennummer 2197 GOZ benannte Veneer […] kann nach der Fachliteratur grundsätzlich nur im Wege der Adhäsivtechnik befestigt werden […], ohne dass dies zu einem Ausschluss aus dem Anwendungsbereich der Gebührennummer 2197 GOZ geführt hätte.“ […] „Nach alledem steht das Zielleistungsprinzip einer Abrechnung von Leistungen nach der Gebührennummer 2197 GOZ neben solchen nach der Gebührennummer 6100 GOZ nicht entgegen.“

„Aufgrund der Bindung des Beklagten an Gesetz und Recht (Art. 20 Abs. 3 GG, […]) besteht die begründete Erwartung, dass sich die Beklagte zukünftig an die im Verpflichtungsausspruch zum Ausdruck kommende Auslegung der gebührenrechtlichen und beihilferechtlichen Vorschriften halten wird […].“

Anmerkung: Im Urteil des OVG werden zahnmedizinisch-fachliche und werkstoffkundlich-technische Fakten nicht berücksichtigt. Es wird das normative Gutachten der höchsten wissenschaftlichen Fachinstanz, der „Deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltung“ (DGZ-Gutachten zur Adhäsivtechnik, 2014, Frankenberger R. et al.) weder erwähnt noch beachtet.

Die Anwendung des Klebens fällt wissenschaftlich auch noch unter die Adhäsivtechnik, siehe dazu in dem DGZ-Gutachten bei „1.5 Stellungnahme 1.: […]  E. Semiadhäsiv: Anwendung eines selbstadhäsiven, überwiegend chemisch und weniger mikroretentiv haftenden Materials (Glasionomerzement) ohne/mit Konditionierung und ohne Adhäsiv.“

Bei dieser Methode der Adhäsivtechnik erfolgt jedoch keine zahnärztliche Tätigkeit „adhäsive Befestigung“, also auch keine Gebührenberechnung nach 2197 GOZ.