In der Regel erfolgt die Abrechnung von professionellen Zahnreinigungen (PZR) ganz einfach: Der Patient reicht die Zahnarzt-Rechnung, in der dieser die PZR mit der GOZ-Ziffer 1040 aufführt, bei seiner Versicherung ein, und diese bezahlt.
PZR ist Prophylaxe-Maßnahme
Doch inzwischen lehnen es private Krankenversicherungen immer häufiger ab, die Gebühren für eine PZR zu übernehmen. Begründet wird dies damit, dass es sich bei der PZR lediglich um eine Prophylaxe-Maßnahme handele und diese von der Erstattung ausgeschlossen sei.
Die Versicherungen machen es sich damit sehr einfach und unterstellen pauschal, dass die PZR keine medizinisch notwendige Heilbehandlung sei. Welche zahnmedizinischen Leistungen im Einzelfall erstattet werden, richtet sich daher nicht nur nach dem jeweiligen Tarif des Versicherungsvertrags, der individuelle Abweichungen und Beschränkungen enthalten kann.
Aus Sicht der Versicherer entscheidend ist, dass die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung gegeben sein muss, damit sie gemäß §192 Abs. 1 des Versicherungsvertragsgesetzes verpflichtet sind, die dafür entstandenen Aufwendungen in dem mit dem Patienten vereinbarten Umfang zu erstatten.
Behandlungsrelevanz bedeutsam
Die Verweigerungshaltung von Versicherungen ist für die Patienten und für den behandelnden Zahnarzt allerdings weit mehr als ein kleines Ärgernis – es geht um ihr Geld! Es ist daher zu empfehlen, Patienten im Vorfeld darüber zu informieren, dass ihre Versicherung möglicherweise die Kostenübernahme für die PZR verweigern wird.
Noch wichtiger ist es aber, gegenüber Versicherungen, die eine Kostenübernahme verweigern, so zu argumentieren, dass sie die PZR-Gebühren letztlich doch bezahlt. Dazu ist der Versicherung mitzuteilen, dass die GOZ gemäß §1 Abs. 1 und 2 nur zahnmedizinisch notwendige Leistungen enthält. Was aber zahnmedizinisch notwendig ist und was es nicht ist, legt grundsätzlich nur der jeweilige Zahnarzt fest, niemand sonst, auch nicht die Versicherung.
Wenn ein Zahnarzt eine PZR über die bereits genannte GOZ-Ziffer abrechnet, ist somit impliziert, dass diese medizinisch begründet war.
Versicherungsvertrag eines Patienten
Das bedeutet: Sofern der Versicherungsvertrag eines Patienten keine Abweichung oder Erstattungsbeschränkung vorsieht, darf die Versicherung die Erstattung der Gebühren für eine PZR nicht verweigern. Anders sieht es nur dann aus, wenn es sich um eine Verlangensleistung handelt, die medizinisch nicht indiziert ist.
Gute zahnärztliche Honorarzentren unterstützen Zahnarzt und Patienten bei Bedarf mit einer professionellen Korrespondenz gegenüber Versicherungen. Dadurch ermöglichen sie es – für den Zahnarzt sehr zeiteffizient –, dass dem Patienten die PZR-Gebühren erstattet werden. Im Nebeneffekt wird auf diese Weise noch das Zahnarzt-Patienten-Verhältnis weiter gefestigt. Und zufriedene Patienten empfehlen ihren Zahnarzt gern weiter.
