Präventionsleistungen und ihre Abrechnungsbestimmungen

Zahlreiche Studien belegen, dass bei Pflegebedürftigkeit, Einschränkung der Motorik oder Alltagskompetenz die Mund- und Zahngesundheit leidet, denn viele Betroffene sind nicht mehr in der Lage selbständig und eigenverantwortlich für ihre Mundgesundheit zu sorgen. Um diesem besonderen Versorgungsbedarf gerecht zu werden, wurden zum 01.Juli 2018 Präventionsleistungen für diese Personengruppe in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen. Nach unserer Erfahrung finden diese Leistungen jedoch bis heute nur wenig Beachtung.

Welche Personen sind anspruchsberechtigt?

Die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen bei Pflegedürftigen und Menschen mit Behinderung (Richtlinie nach Paragraph 22a SGB V) regelt Art und Umfang der zahnärztlichen Leistungen. Anspruchsberechtigt sind danach Versicherte bei Vorliegen eines Pflegegrads nach Paragraph 15 SGB XI, bei eingeschränkter Alltagskompetenz nach Paragraph 45 SGB XI oder Erhalt von Eingliederungshilfe nach Paragraph 53 SGB XII. Die Leistungen werden bei Vorliegen der endsprechenden Voraussetzungen unabhängig von der Schwere der Beeinträchtigung und des Alters gewährt und dementsprechend groß ist der leistungsberechtigte Personenkreis.

Mögliche Präventionsleistungen und ihre Abrechnungsbestimmungen

Bema 107a

Entfernen harter Zahnbeläge bei Versicherten, die einem Pflegegrad zugeordnet sind oder Eingliederungshilfe nach Paragraph 53 SGB XII erhalten:

• Die Leistung ist je Sitzung und Kalenderjahr einmal berechenbar.
• Nicht abrechenbar, wenn in demselben Kalenderhalbjahr bereits eine Leistung nach Bema 107 (ZST) abgerechnet worden ist
• Berechnung im 2. Halbjahr auch dann möglich, wenn im 1. Halbjahr bereits eine Leistung nach Bema 107 abgerechnet wurde
• Leistungserbringung in der Praxis oder bei Besuchen zuhause oder in Pflegeeinrichtungen möglich

Bema 174a

Mundgesundheitsstatus und individueller Mundgesundheitsplan einschließlich Dokumentation anhand Vordruck gemäß Paragraph 8 der Richtlinie:

• Die Leistung ist abrechenbar einmal je Kalenderhalbjahr, erneute Berechnung im 2. Kalenderjahr frühestens nach 4 Monaten (entsprechend der Abrechnungsbestimmungen zur 01)
• Die Leistung ist neben der 01 oder Ä1 bei Besuch des Patienten in der Praxis berechenbar. Wird die Leistung nach Bema 174a im Zusammenhang mit einer Besuchsleistung erbracht kann die 01 oder Ä1 nicht zusätzlich berechnet werden, da bereits in den Besuchsleistungen inkludiert
• Der Mundgesundheitsplan wird beim Besuch des Patienten erfasst, dabei sollen die Angaben des Patienten bzw. der Pflegeperson mit berücksichtigt werden und der Patient bzw. die Pflegekraft erhält eine Ausfertigung für die Pflegeakte.
• Die Dokumentation auf dem entsprechenden Vordruck ist zwingend notwendig. Das entsprechende Formblatt liegt in der Regel bei Ihrer zuständigen KZV zum Download bereit.
• Daneben ist eine Berechnung der IP 1, IP 2, FU 1 oder FU 2 wegen der inhaltlichen Überschneidung der Leistungen ausgeschlossen.
• Die Leistungserbringung setzt das höchstpersönliche Handeln des Zahnarztes voraus, eine Delegation an nicht-zahnärztliche Mitarbeiter ist aufgrund des Leistungsinhaltes nicht möglich.

Bema 174b

Mundgesundheitsaufklärung:

• Umfasst die Aufklärung über die Inhalte des Mundgesundheitsstatus nach Bema 174a, die Demonstration und gegebenenfalls auch praktische Anleitungen zur Reinigung der Zähne und des Zahnersatzes, sowie Demonstration und Unterweisung zur Handhabung von herausnehmbarem Zahnersatz.
• Pflege- und Unterstützungspersonen sollen mit einbezogen und der Nutzen der empfohlenen Maßnahmen verständlich erläutert werden. Das Ziel ist es, die erworbenen Kenntnisse in den Alltag zu integrieren.
• Die Lebensumstände, individuellen Fähigkeiten und Einschränkungen des Patienten sind dabei zu berücksichtigen.
• Die Abrechnung soll im zeitlichen Zusammenhang mit dem Mundgesundheitsplan nach Bema 174a erfolgen, je Kalenderhalbjahr einmal, frühestens nach 4 Monaten erneute Berechnung möglich.
• Die Mundgesundheitsaufklärung kann an entsprechend geschultes Personal delegiert werden.

Unsere Empfehlung

Unsere Erfahrung zeigt, dass es durchaus sinnvoll ist, eine entsprechende Abfrage auf dem Anamnesebogen einzufügen. Auf diese Weise erhalten Sie die Möglichkeit, die Zielgruppe für diese Präventionsleistungen unter Ihren Patienten herauszufiltern.

Viele Patienten und pflegende Angehörige sind über die zusätzlichen Leistungen nicht informiert und durchaus dankbar, wenn Sie von Ihnen und Ihren Mitarbeitern darauf hingewiesen werden.

Bei Patienten, die zum berechtigten Personenkreis gehören, sollten Sie das Vorliegen der Anspruchsvoraussetzung unbedingt dokumentieren um späteren Rückfragen oder Regressen aus dem Weg zu gehen. Dazu wird der Bescheid der Pflegekasse oder der Bescheid über Eingliederungshilfe kopiert und der Patientenakte beigefügt. Handelt es sich um einen befristeten Bescheid, ist es ratsam den Fristablauf in der Patientenakte festzuhalten. Bitte überlegen sie auch, wie sie diese Patienten entsprechend ihrer Software kennzeichnen können.

Ein Argument für die Etablierung der vorstehenden Präventionsleistungen in Ihrer Praxis ist neben der Verbesserung der Mundgesundheit für Ihre Patienten auch die Tatsache, dass die Leistungen nach Bema 174a/b durch ihre Einstufung als Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen nicht budgetiert sind.

Die Autorin

Birgit Enßlin
ZMV+
zmv-dienstleistung.de
Tel: 08034 90978 10